因，即是要找出管理上有缺欠的本质原因上。所以，应把查原因的重点放在管理人，对管理上存在的问题加以剖解分析。

　　4、原因评价。没有只存在一个原因的结果，许多事故都是由几个原因促成的。另外，拟定一个预期目标，即要有物质条件的改善，又要修订作业标准，而且还要培训工人，这些因素都没障碍才能促成目标的实现。无论是事后追查型问题，还是预期目标型问题，企图一次把全部原因和障碍都找出来一揽子加以解决是不现实的。所以必须按重要性、迫切性设定一个先后顺序。这个步骤就是原因评价。

　　整理出的事故原因（事后型）和障碍要点（预期型）则称之为“问题要点”。而“问题要点”，是和“问题”有本质差异的。前者指的是由原因和障碍要点带来的那些问题以及解决问题所遇到的障碍条件而言。整理出的问题要点是按轻重缓急定出的解决问题的顺序。

　　5、研究对策。从“原因评价”选出的问题，分为软件和硬件两个方面去研究解决办法。因为要研究排除问题的对策，必须反过来追朔问题的发生经过，以找出解决的途径。

　　6、实施对策。就是有针对性的措施和办法。办法一经确定，就要组织人力物力去付诸实现。所以要有实施的负责人，实施程序和完成日期。

　　7、评价。有一个实施的计划程序仅是第一步，还要“评价”。即在观察措施计划实施的效果的同时，要评定措施的完善程度和检查有无缺欠。对实施的不合理之处，在检查评定之后要加以纠正。

　　

　　图1-4解决安全问题程度

　　图1-4方框图是解决问题的七项程度，它形成一个发现问题和解决问题的系列，构成 了一个整体。可将此总结保存起来，作为情报积累之用。

　　

　　12 事后追查问题解决程序（Programme of investigating the problem after the accident）

　　

　　事后追查型问题解决程序如图1-5所示。从事故调查到原因评价是由各阶层（以车间为中心）进行的。有些问题不能在现场处理，如“研究对策”以后的各项涉及其它部门的职能，则应由上级部门去处理。

　　

　　图1-5 追查型程序

　　（1）查出问题：指的是对事故及事故隐患等问题的探查。

　　（2）事实确认：是断定发生事故的当时和出现隐患时的工作场所和设备状况。

　　（3）查明原因：是指要找出直接原因和为什么造成直接原因的背景原因。从管理上找出发生事故的本质原因。

　　（4）原因评价：对发生事故的各种原因进行评价，找出构成原因的各种可能性，并判断实现某种措施的紧急性。

　　（5）研究对策：以软件（系统分析、人机工程、管理、规章制度等）、硬件（设备、工具、操作方法等）两方面研究排除事故和隐患的措施与方法。必要时应根据历史上的经验教训等情报进行再评价。

　　（6）实施对策：是将前一阶段制订的措施计划和方案付诸实施。

　　（7）评价：检查各项措施实施的状况，必要的措施有无欠妥之处：在实施过程中有无不合理之处。

　　

　　13 预期型问题解决程序（Programme of solvign the problem before the event）

　　

　　这是事先拟设的目标或计划的预期成果，其实施的基础是必要的资料和情报。

　　预期型问题解决问题程序从占有情报开始，之后分以下步骤。图1-6所示。

　　

　　图1-6 预期型程序

　　(1)拟定安全目标：一般由现场或基层单位拟定，报上级批准。在目标中要确定，把现行的标准提高到什么水平；将伤亡率或事故严重度降低到什么水平；如何推动安全生产到某一更水平等等。

　　（2）问题落实：决定由何部门何人负责完成；改善现状需要什么条件；如何创造这种条件等等。

　　（3）查明障碍原因：要检查为达到预期成果所遇到的障碍是什么；采取何种措施去克服这种障碍；为什么会造成这种障碍等等。

　　（4）障碍原因的评价：评价造成障碍各主要因素的影响所在；阻碍到什么程度；直接受阻还是间接受阻；障碍的重要程度等等。

　　（5）研究排除方法：即研究排除障碍实现目标的方法。这是从软件、硬件两方面研究排除障碍的方法，考虑措施的可能性及可行性。必要时可作若干修改。

　　（6）实施对策：将制订的措施，从人力、物力、财力上逐一落实。

　　

　　14 事故的范畴（The definition of accident）

　　

　　事故（Accident）也可以定义为：个人或集体在时间的进程中，在为了实现某一意图而采取行动的过程中，突然发生了与人的意志相反的情况，迫使这种行动暂时的或永久地停止的事件。

　　这种事故现象是在人们的行动过程中发生的，如以人为中心来考察事故后果，大致有如下两种情况，伤亡事故；一般事故。

　　（1）伤亡事故：简称伤害，是个人或集体在行动过程中，接触了与周围条件有关的外来能量，该能量若作用于人体，致使人身生理机能部分地或全部的丧失现象。

　　这种事故的后果，严重时会决定一个人一生的命运，所以习惯称为不幸事故。

　　人体本身就是一个能量体系，它把能量吸收在人体的生理机构中，并通过自身的新陈代谢消耗能量以进行各种活动。当人的行动超出正常状态，且与生产设备的能量流动发生接触、碰撞以致遭受打击而蒙受伤害。这时也就妨碍了人行动的正常进行。

　　在生产区域中发生的和生产有关的伤亡事故，叫工伤事故，分轻伤、重伤和死亡。

　　（2）一般事故：这是指人身没有受到伤害，或受伤轻微，停止短暂与人的生理机能障碍无关的事故。

　　由于传给人体的能量很小，尚不足以构成伤害，习惯上称为微伤。另一种是对人身而言的未遂事故，也称为无伤害事故。

　　事故发生时，其结果到底是伤亡事故，还是一般事故，这完全是一个受偶然性支配的问题。两者的分界线是不鲜明的，把两者分开的可能性，从本质上说是一个偶然性的问题，只能用概率来加以论述。

　　因此，从事故对人体危害的结果来说，纵然有时是未遂伤亡，但到底会不会遭伤害，是很难预测的。所以，必须对这种无伤害的事故，也作为所发生的所有事故的一部分而加以收集、研究，以便掌握事故发生的倾向和概率，并采取相应的措施，这在安全管理上是一个极为重要的观点。

　　 许多学者的统计表明，事故之中无伤害的一般事故占90%以上。

　　

　　15 物质损失事故（Substance damaged accident）

　　

　　从客观的物质条件为中心来考察事故现象时，其结果大致也有如下两种情况；

　　（1）物质遭受损失的事故。如由于火灾、爆炸、冒顶、倒塌等所了生的事故。

　　这是因为生产现场的物质条件都是根据不同的目的，并为了实现这一目的而创造的工工环境，有时供给它的动力，由于不符合要求，致使能量的突然逸散而发生了物质的破坏、倒塌、火灾、爆炸等现象，以致迫使生产过程停顿，并造成国家财产的损失。

　　（2）物质完全没有受到损失的事故。有些事故虽然物质没受损失，但因人——机系统中，不论人或机哪一方面停止工作，另一方也得停顿下来。同时，生产现场的机械设备和装置在使用过程中，随时间的推移，有一个可靠性问题，伴随着其可靠性降低，则难以保持正常状态，因而就有发生的可能性。

　　总之，无论从人的伤害与否，物的损失与否，都应彻底地从生产领域中排除各种不安全因素和隐患，才能防止事故发生，做到安全生产。

　　需要收集和研究无伤害、无损失的事故资料；这是因为重大事故的发生大多都具有偶然性。出于同样致因的事故，可能发生的概率虽高而不造成伤害或损失。非伤害事故的原因可以作为判断潜在伤害事故致因的根源。研究任何事故的真正重要性，就在于它们能够判断出那些“潜在地”导致伤害的环境；而某一事故是否真正导致伤害是无关重要的。

　　

　　16 事故的因果性（Causality of accident）

　　

　　某一现象作为另一现象发生的根据，其因果性即是这两种现象之关连关系。

　　事故的起因及是它和其他事物相联系的一种形式。事故是相互联系的诸原因的结果。在这一关系上看来是“因”的现象，在另一关系上却会以“果”出现，反之亦然。

　　因果关系有继承性，或称非单一性，也就是多层次的，即第一阶段的结果往往是第二阶段的原因。

　　给人造成直接伤害的原因（或物体）是比较容易掌握的，这是由于它所产生的某种后果显而易见。然而，要寻找出究竟为何种原因又是经过何种过程而造成这们的结果，却非易事。因为随时间的推移，会有种种因素同时存在。并且，它们之间尚有某种相互关系，同时，还可能由于某种偶然的机会而造成了事故后果。因此，在制定预防措施之时，应尽最大努力掌握造成事故的直接和间接的原因，深入剖析其根源，防止同类事故重演。

　　

　　17 事故偶然性、必然性和规律性（Chance,necessity and regularity of accident）

　　

　　从本质上讲，伤亡事故属于在定条件下可能发生，也可能不发生的随机事件。

　　事故的发生包含着偶然因素。事故的偶然性是客观存在的，与我们是否明瞭现象的原因全不相干。

　　事故是由于客观某种不安全因素的存在，随时间进程产生某些意外情况而显现出的一种现象。因它或多或少地含有偶然的本质，故不易决定它所有的规律；但在一定范畴内，用一定的科学仪器或手段，去可以找出近似的规律，从外部和表面上的联系，找到内部的决定性的主要关系。虽不详尽，却可知其近似规律。如应用概率论的分析方法，收集尽可能多的事例进行统计处理，并应用伯努里大数定律，找出带根本性的问题。这就是从偶然性中找出必然性能，认识事故发生的规律性，使事故消除在萌芽状态之中，以达到安全生产的目的，这就是防患未然、预防为主的科学安全管理的意义。

　　

　　18 事故的潜在性和再现性（Potentiality and reapplarla