1.在正常条件下没有初期警报，没有意外事件，也就没有生产的中断，结果是“无事故、无危险、无伤害”属于1型；

   2.在没有初期警报情况下，意外事件确已发生，这将根据危险出现的具体情况与有关伤害的机会因素，分别产生3型、4型或5型的结果。

   当没有事先警告时，甚至连一般的安全标准或指示等原则性的警告都没有时，一旦根据危险的存在和机会因素的巧合发生了4型的伤亡事故，这也不能归咎于有关工人的失误，而应当是管理上的领导失误，而属于管理人员“不恰当地回答先前的警告”。分析这种责任事故时，应当追究深远的、间接的、但却是主要的原因，即管理上的缺陷。

   3.如果发现了事故征兆，即有了初期警报，则工人对警告的“回答”情况，也就是说怎么处置和对待这一警报，将决定着是否可能发生事故。

   为避免事故发生，工人必须接受警报，识别警报，充分而正确地估计危险，并回答警报，直接采取改正行动或其它控制措施，还要给其它工人发出第二次警报。

   在这条回答链中任何阶段的故障（或称NO），都会构成人的失误（图2-22中央的长椭圆），其结果或因失误而直接引起事故和自身伤害，或把事故转嫁给其它行为人。

   4. 关于对危害的估计。

   模型中“行为人”下方第三个菱形符号表明，如果工人对危害估计正确，则会发出二次警报或采取直接行为；反之如果对危害估计不足（习惯上称为麻痹大意），也是一种失误，尽管如此，但因采取了某种行动仍然会避免事故，如果没有回答警报，则会因这一失误直接引起事故。管理人员“低估危险”有更大的危险后果。

   5. 信息仅仅对于发生伤亡的事故（4型）是有用的，图2-22所示的长虚线对研究者来说是没用的信息。因为工人怎样处置（回答）即将发生事故的警报尚无从估计（主要是2型的结果），这将妨碍确定工人的回答优劣，回答方式和正确的回答概率。由于没有3型、5型结果的资料，故正确决定矿山条件下人失误的总次数及其分布规律也将难以做到。
  
  三、变化—失误模型  
   
   系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑。  
     
     当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。变化包括预期有计划的和意外的变化。大多数事故原因都与变化有关。所以说，变化会导致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。

   变化可被用作一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。在改进生产过程和建设新厂矿或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。

例如，试分析某化工成套设备的事故：

变化前——成套设备平安地运转了多年；

变化1——被一套更好的新设备所替换；

变化2——用过的旧设备已经部分解体；

变化3——新设备因故未能按预期目标进行生产；

变化4——社会或上级管理部门要求重新进行生产；

变化5——为生产而恢复旧设备；

变化6——急不可待地恢复必要的生产能力；

变化7——多数冗余安全机能均未发挥作用；

变化8——装置爆炸致使数人死亡。

   这种方法比较直观而且易于理解，几乎不必详加说明。设“变化”为C，“失误”为E，由图可见，因计划变化而失误，或因领导失误而造成的计划失误；或因监督变化导致失误进而一误再误；工作人员因变化而失误，再变化再失误，终于造成了事故。见图2-23。