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生产区（包括装置、罐区、油库等处）的一般作业必须首先办理本许可证
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申请作业单位：
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生产区（装置、罐区、油库）名称：
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设备位号（名称）或在单元/区域中的位置：
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计划员（工程师）姓名
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工艺技术人员姓名 电话
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作业负责人 作业人员
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作业内容
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如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。
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作业必要条件
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确认人
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1
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通知装置负责人和作业区域（岗位）操作人员
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2
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切断设备电源，挂“禁止合闸”的标志牌，并上锁
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3
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作业单位与装置进行联络和协调的负责人姓名
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4
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设备处于运行状态或内有物料时，要有专项安全措施
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5
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涉及在设备（管线）上开孔等检修作业，必须：
1.排空物料；2.吹扫置换合格；3.关闭阀门加装盲板；4.阀门挂上“禁动”标示。
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6
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如果采用氧气置换，必须制定并遵守专项安全措施
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7
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机泵设备检修必须：1.停电；2.物料排空
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8
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关闭出入口阀门
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9
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确定装置监护的操作人员，姓名：
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10
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进装置的机动车必须限速并有阻火器
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11
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必须有作业时产生的废物处理措施
设备内有以下物质：
酸/碱； 蒸汽或冷凝水； 煤气
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作业要求佩带的劳保用品 |
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名称
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确认人
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工作服
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工作鞋
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安全帽
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所有作业人员接受有关的安全教育培训
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作业许可证签发
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作业许可证停用
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本许可证的有效期从 年 月 日开始
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许可证停止日期为 年 月 日 时 分
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作业单位负责人意见： 签名：
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作业单位负责人意见： 签名：
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装置工艺员意见： 签名：
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装置项目负责人意见： 签名：
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装置领导意见： 签名：
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完工验收 签名：
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