提示：安全措施健全吗？你知道签字的责任吗？
许可证编号：
| 用电作业单位 | 用电作业区域、部位 | ||
| 临时用电设备 | 临时用电电压 | ||
| 作业描述 | |||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | ||
| 生产工艺风险安全检查内容确认（符合“√”，不符合“×”，不适用“-”）： □用电设施不准放置在生产装置内 □办理用电手续 □火灾危险区域使用符合要求的防爆电气设备 □选择安全地点接引电源和放置电气设备 □对接引电源负荷进行核定后确认接引点 □电源线敷设采取防碾压等措施 □每次用电结束后及时断电 □对用电设施检查不得存在缺陷 当班班长确认签字： 年 月 日 | |||
| 施工作业风险安全检查内容确认（符合“√”，不符合“×”，不适用“-”）： □安装漏电保护器 □架设高度满足要求 □接触紧密并有固定措施 □采取防水、绝缘措施 □使用前进行绝缘测试 □作业电工持有特种作业资格证 接电人确认签字： 年 月 日 | |||
| 用电单位负责人确认签字： 年 月 日 | |||
| 供电单位负责人确认签字： 年 月 日 | |||
备注：本许可证一式两联，第一联报安环部被档，第二联现场作业留存。
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