检查性质： 检查时间： 年 月 日
| 检查依据 | 隐患排查管理制度 | ||||
| 检查方法 | 现场查看 | ||||
| 检查项目 | 吹灰器 | ||||
| 序号 | 检查内容 | 检查标准 | 检查结果 | ||
| 1 | 设备管理 | 整洁无积灰，现场无杂物 | |||
| 2 | 标识标牌 | 内容完善，巡视到位。 | |||
| 3 | 平台、扶梯 | 护栏完整无缺失 | |||
| 4 | 乙炔瓶 | 开关转动灵活、开关严密、无渗漏，连接管路完好无渗漏 | |||
| 5 | 压力表、流量计 | 完好准确 | |||
| 6 | 进出阀门、法兰 | 转动灵活、开关严密、无渗漏，开关无失误。 | |||
| 7 | 连接管路 | 1.管路无裂痕泄漏。2.管路连接处无泄漏 | |||
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| 存在问题或检查情况：（可附页） | |||||
| 被查单位/人员（签字） | |||||
| 检查单位/人员（签字） | |||||
| 注：检查结果：符合√，不符合×。若本表检查存在问题一栏不能满足填写需求时，可自行附表。 检查人员及被查单位人员签名时，请务必本人手签。 | |||||
编制单位： 审核人： 审批人：
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