| 工程名称 | 结构形式 | |||||||
| 建筑面积 | 布置情况 | |||||||
| 总包单位 | 项目经理 | |||||||
| 安（拆）单位 | 安（拆）负责人 | |||||||
| 验收部位/高度 | 验收时间 | |||||||
| 序号 | 检查项目 | 标准 | 验收结果 | |||||
| 1 | 保 证 项 目 | 施工 方案 | 必须编制专项施工方案并进行设计计算。 专项施工方案按规定审核、审批。 架体搭设不超过规范允许高度，专项施工方案组织专家论证。 | |||||
| 2 | 架体 基础 | 架体基础平整、夯实、符合专项施工方案要求。 架体底部设垫板且垫板的规格符合要求。 架体底部按规范要求设置底座。 架体底部按规范要求设置扫地杆。 采取排水措施。 | ||||||
| 3 | 架体 稳定 | 架体与建筑结构拉结方式或间距符合规范要求。 按规范要求设置剪刀撑。 门架立杆垂直度偏差不超过规范要求。 交叉支撑的设置符合规范要求。 | ||||||
| 4 | 杆件 锁臂 | 按规定组装且不漏装杆件、锁臂。 按规范要求设置纵向水平加固杆。 扣件与连接的杆件参数匹配。 | ||||||
| 5 | 脚手板 | 脚手板满铺且铺设牢固、平稳。 脚手板规格或材质符合要求。 采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在横向水平杆上且挂钩处于锁住状态。 | ||||||
| 6 | 交底与 验 收 | 架体搭设前未已进行交底且交底有文字记录。 架体分段搭设、分段使用并办理分段验收。 架体搭设完毕并办理验收手续。 验收内容已进行量化，并经责任人签字确认。 | ||||||
| 7 | 一 般 项 目 | 架体 防护 | 作业层防护栏杆符合规范要求。 作业层设置高度不小于180㎜的挡脚板。 架体外侧设置密目式安全网封闭且网间严密。 作业层脚手板下用安全平网双层兜底且作业层以下每隔10m用安全平网封闭。 | |||||
| 8 | 构配件 材 质 | 杆件无变形、锈蚀现象。 门架无局部开焊现象。 构配件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要求。 | ||||||
| 9 | 荷载 | 施工荷载未超过设计规定。 荷载堆放均匀。 | ||||||
| 10 | 通道 | 设置人员上下专用通道。 通道设置符合要求。 | ||||||
| 验收结论 | 验收人签字 | |||||||
| 总包单位 | 使用单位 | 安拆单位 | ||||||
| 监理单位验收： 符合要求，同意使用（ ） 不符合验收程序，重新组织验收（ ） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 | ||||||||
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、安拆单位各存一份
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