脚手架验收信息表
| 使用单位或部门 | 搭设部位 | ||||||
| 搭设单位 | |||||||
| 搭设高度 | 米 | 允许荷重 | kg/m2 | ||||
| 使用有效时间 | 年 月 日至 年 月 日止 | ||||||
| 基 本 要 求 | |||||||
| 序号 | 验收内容 | 验收情况 | |||||
| 1 | 所用材料是否符合要求 | ||||||
| 2 | 承重能力是否满足工作要求 | ||||||
| 3 | 结构是否牢固、合理、符合作业要求，连接性是否牢固可靠 | ||||||
| 4 | 工作面架板、栏杆及护板是否符合要求，是否架设梯子，是否符合要求 | ||||||
| 5 | 与危险部位是否有良好的隔离措施 | ||||||
| 6 | 其它补充条款 | ||||||
| 搭设工作负责人验收意见： 签名： 年 月 日 | |||||||
| 使用部门（单位）工作负责人验收意见： 签名： 年 月 日 | |||||||
| 使用部门（单位）专工或负责人验收意见： 签名： 年 月 日 | |||||||
| 生产技术管理部门参加验收意见： 签名： 年 月 日 | |||||||
| 安全监督管理部门监督验收意见： 签名： 年 月 日 | |||||||
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