| 申请单位 | 申请人 | 申请日期 | |||||||||||||||||||||
| 作业部位及内容 | 现场安全负责人 | ||||||||||||||||||||||
| 作业执行人 | 作业监护人 | ||||||||||||||||||||||
| 采样分析数据 | 分析项目 | 有毒气体（CO≤50ppm）（O≤23.5%） | |||||||||||||||||||||
| 分析结果 | 采样时间 | ||||||||||||||||||||||
| 采样地点 | |||||||||||||||||||||||
| 检测数值 | |||||||||||||||||||||||
| 分析人 | |||||||||||||||||||||||
| 作业时间 | 首次进入煤气区域作业时间： 时 分 --作业结束时间 时 分 | ||||||||||||||||||||||
| 再次进入煤气区域作业时间： 时 分 --作业结束时间 时 分 | |||||||||||||||||||||||
| 危险因素辨识 | 中毒 着火 爆炸 触电 窒息 坠落 | ||||||||||||||||||||||
| 主 要 安 全 措 施 | 确认人签字 | ||||||||||||||||||||||
| 1、需要采取煤气或其他介质可靠隔断措施已落实 | |||||||||||||||||||||||
| 2、作业区域煤气检测防护器材到位，且灵敏可靠 | |||||||||||||||||||||||
| 3、现场配备有效的消防器材设施及防火防爆措施到位 | |||||||||||||||||||||||
| 4、作业区域、设备气体检测具备安全作业条件（CO≤24PPM,氧含量19.5%--23.5%） | |||||||||||||||||||||||
| 5、现场明确安全负责人、警戒人员、应急人员、监护人员 | |||||||||||||||||||||||
| 6、高空作业脚手架、安全带牢靠，紧急逃生通道畅通 | |||||||||||||||||||||||
| 7、作业需要警戒区域设立警戒带、警示牌 | |||||||||||||||||||||||
| 根据作业内容在涉及项目前打“√”，由现场负责人员确认并签字。 | |||||||||||||||||||||||
| 审批单位 | 审批人意见 | 审批人签字 | |||||||||||||||||||||
| 维修单位 | |||||||||||||||||||||||
| 所在生产单位（作业区、工段） | |||||||||||||||||||||||
| 当班调度主任 | |||||||||||||||||||||||
| 检查单位 | 存在问题 | 整改情况 | 检查人 | ||||||||||||||||||||
| 完工验收 | 年 月 日 时 分 | 责任单位负责人签字 | |||||||||||||||||||||
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工作票的种类及适用范围八大安全作业票电力线路第一种工作票受限空间作业票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
