1.企业详细名称

2.业别                                               分级隶属关系（中央企业）

直接主管部门

3.发生事故日期和单位           年         月         日         时         分

单     位                               车     间

4.事   故   类   别

5.这次事故伤亡情况： 死亡       人，重伤       人，轻伤       人。

6.估计财物损失：

7.事故经过和原因：

8.预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限，以及措施执行情况的检查人。

9.对事故的责任分析和对责任者的处理意见。

10.参加调查的单位和人员（注明职别）

企业负责人          填报人

年    月     日