2014年11月10日清晨，某航空公司飞机维修部在太原机场为该公司B-738/B-**** 号飞机进行除/防冰作业过程中，发生了一起除冰车与飞机碰擦的人为原因地面事故征候。

一、事故经过

2014年11月10日5:00左右，飞机维修部生产支援分部当日早班驾驶员李先生在车队完成了民航-A****除冰车出车前的检查准备工作，检查刹车压力正常后进场，05:31左右到达机坪并进行除/防冰工作，先后完成了410机位和409机位两架飞机的除冰作业，05:46左右到达408机位对该飞机实施除冰作业，除冰车从右大翼与右平尾的安全通道接近飞机，距离飞机约五、六米远停下，除/防冰指挥员孙先生负责现场指挥，除冰操作员李先生在除冰车工作栏内作业。在完成飞机右后机身及右大翼除冰工作后，驾驶员李先生接到除/防冰指挥员孙先生的向后撤离指令后操作车辆撤离，但除冰车却向前运动并撞到了该机位的飞机，车辆碰擦飞机后没有熄火，随后他迅速将除冰车向后撤离到飞机安全区外。

二、事件调查

（一）人员受伤情况

除冰车工作栏内除冰操作员李先生在车辆碰擦飞机瞬间，在工作栏内迅速下蹲，头部碰到了工作栏框，经医院检查为额头上部头皮受伤，缝针治疗后回家休息。

(二)飞机损伤情况

飞机右侧腰线处隔框和蒙皮、翼根整流罩、机腹蒙皮多处受损，除冰车发动机左侧机盖受损。

（三）车辆受损情况

除冰车左侧发动机盖因碰擦飞机蒙皮出现了二条裂纹，最长裂纹70CM，小裂纹10CM。

（四）人员资质及授权情况

1、除冰车驾驶员李先生，年龄49岁，有合格驾驶证，1981年参加工作，从事大货车航材运输工作，1998年开始从事牵引车、除冰车等特种车辆操作工作。具有特种车辆操作、保养及维护工作授权和除防冰液配置与检测人员授权。

当时05:00上班，身体无不适状况，事情发生后，经局方酒精测试，结果正常。

2、除防冰指挥员孙先生，有合格的维修执照。1982年参加工作，目前具有B737-300/700/800航线整机放行、B737-300/700/800航线维修检测和除防冰检查人员的授权。当日05:00上班，身体无不适状况。

（五）车辆保养情况

除冰车生产厂商为美国FMC公司，车辆刹车方式为气压式刹车，本年度经交管部门车辆审验合格。该车年度保养计划为一年二次，分别于2014年4月21日、10月9日完成了维修保养，车辆无不正常情况。该车为自动排档，共有6个档位，最前为倒车档R档、第二档为空车档N档，其后均为向前档位。事件发生后，在局方人员的陪同下，对车辆行驶性能进行了检查，反复进行了前进、后退、刹车试验，车辆未发现异常现象。

（六）人员培训情况

1、指挥员孙先生9月26日完成了除防冰培训，考核合格。

2、驾驶员李先生9月26日完成了除防冰培训，考核合格。10月8日完成了除防冰车的实际操作培训。

三、事件分析

（一）事发飞机除冰工作由驾驶员李先生、指挥员孙先生、操作员王先生负责实施，人员分工明确，人员资质符合。

（二）除冰车在事件发生前已完成了两架飞机的除冰作业，车辆驾驶性能正常；事件发生后，对车辆进行了多次前进、后退、刹车试验，车辆未发生异常现象。上述二点表明车辆行驶性能正常。

（三）驾驶员李先生当日05:00上班，身体无不适反应，事件发生后对其进行酒精测试正常，表明无个人身体原因影响其驾驶车辆因素。

（四）在完成飞机右后侧机身、机翼的除冰工作后，驾驶员清楚的得到了指挥员向后车里的指令，但车却向前移动，表明此时车辆挂在向前档位，车辆移动时，驾驶员正在通过车辆两侧后视镜观察两侧及后面情况，当车辆向前移动一段距离后，驾驶员发现飞机在向前接近飞机，马上想采取刹车措施，却忙中出错，反而踩了油门，飞机加速撞上了飞机。监控录像证实了这一过程。

四、调查结论

除冰车与飞机碰擦事件是由驾驶员误操作导致。在需要倒车撤离飞机时，驾驶员误将倒车档位挂在了前进档位，在采取刹车措施时又忙中出错踩到了油门，最终导致除冰车与飞机碰擦。

五、后续整改措施

（一）梳理内场车司机的人员资质和实际技能，不符合要求的暂停作业。

（二）明确勤务车辆停靠到位后须挡好轮挡，车辆撤离航空器后方可撤离轮挡。

（三）电源车、气源车、除冰车接近航空器时使用随动轮挡，车辆撤离航空器后方可撤离随动轮挡。

（四）开展机务系统安全整顿，制定防碰擦系列措施。

六、事故认定

该飞机已由波音AOG（Airplane on Ground, AOG）小组修复，直接经济损失271597.20元，其中材料费148911.60元、工时费114005.60元、运输费8680元。根据事件直接经济损失，依照《民用航空地面事故等级》（GB18432-2001）2.6 条、4.2.1条和《民用航空事故征候》（MH/T2001-2013）6.1条，该事件构成一起人为责任原因的航空器地面事故征候。

七、作者观点

该航空公司飞机维修部除冰车驾驶员在倒车时错误操作档位、采取应急措施不当，地面指挥员提醒阻止不及时是造成此事件的直接原因。该公司飞机维修部对安全风险管控不力，部分制度标准不落实是造成此事件的间接原因。

民用机场是提供综合保障和服务的复杂系统，其作业任务主要涉及航油、货运配餐、机务维修等部门，需要由多家驻场单位及多部门协同配合完成，保障通常以多线程并发方式运行，其事故成因往往更具有动态性、隐蔽性、综合性和因果连带性。在中国民航运输量飞速增加的大环境下，多保障任务的影响及多保障任务间的相互作用所带来的风险因素及事故致因亦是非线性的关系。当系统处于多任务保障并发作业的运行状态时，风险因素互为因果关系，所带来的管理缺陷、人因失误、组织失效等多种安全风险隐患就不同程度的显现出来。

遗憾的是，调查报告中有一个关键性问题没有披露出来：在机场的地面车辆当中，不乏一些特种车辆或者进口车辆，它们的挡位往往是与一般车辆是相反的，即最前端是前进D档，最后端是倒车R档，例如某些型号的拖车档位就是与常规不同的（通常情况下，推车与飞机前轮连接，将飞机往后推一段距离并且将飞机的机头推至某一朝向，例如，东、南、西、北，这个由飞机的起飞方向决定，然后推车与飞机分离，地面工作人员示意飞行员可以发动引擎了，飞行员发动引擎，靠自生发动机的推力滑行到指定起飞跑道末端），我们的机坪作业人员一般是能够驾驶多种特种车辆的。

设施设备的变化、协同作业人员的变化、作业程序或者作业环境的或大或小的变化，等等，这一切周遭事物的变化或变革，都需要作业人员立刻意识到这种变化可能带来的潜在危害，并加以分析和正确对待，因此变革风险管理成为了我们日常安全管理的重点。