一、事故经过
2002年4月6日，联合装置延迟焦化装置1#、3#焦炭塔生焦完成，9：50分焦炭塔42米平台岗位操作工徐××、张××便开始进行除焦前的准备工作，徐××首先启动2#行车并将其移至北端的4#焦炭塔处，随后又启动1#行车准备将其移至3#焦炭塔。在1#行车从南往北的移动过程中，行车上的高压除焦水短管将2#焦炭塔顶部Φ20mm的急冷油东分支进料线拉断，360℃的急冷油和410℃的瓦斯油气随即喷出自燃着火。10时01分，消防队接到火警后迅速赶到现场展开扑救工作，生产车间也同时采取切断2#塔进料、通入蒸汽等处理措施。由于我公司现有消防车无法将灭火泡沫打到42米以上的着火点，没有组织起及时有效的灭火战斗。所以，直到10时30分左右才将明火扑灭。
二、事故原因
1、操作人员在启动行车前，没有对高压水管进行认真的检查和调整。行车移动过程中，也没有安排人员在外面进行观察和监护，致使高压水管挂到急冷油管线上将其拉断，是造成事故发生的主要原因。
2、焦炭塔42米顶部的急冷油线在去年春季检修时，由西侧的一个入口改为东、西、南、北四个入口，东侧的入口线暴露在行车的行驶范围内，极易被移动的高压水管损伤;行车操作控制按钮设置在室内，观察视野受到限制，不利于全面准确的观察行车的移动情况。设备存在设计缺陷是造成事故的次要原因。
3、联合装置车间对直接作业环节的监督管理措施没有得到全面落实，部分职工的安全意识淡薄，岗位操作规程内容不完善，没有起到规范管理作用，也是造成事故发生的原因之一。
三、经验教训和防范措施
1、今后，无论是生产操作人员，还是施工作业人员，在作业前，必须对操作对象或施工对象进行认真的检查确认，并采取必要的安全措施。重大危险场所的作业应实行安全监护制度。
2、技术改造项目在设计实施前，应充分征求意见，不断完善设计，避免设计缺陷。部门、车间在实施过程中，应加强技术、安全和质量监察，发现问题及时以书面形式向主管部门提出，并督促有关部门和单位最终完成整改。
3、基层车间应确实加强对直接作业环节的监督管理，特别是对焦炭塔这些偏远岗位的监督管理和安全教育，完善作业场所的安全操作规程，规范、约束和指导岗位工人的安全操作。
4、高处灭火是石化企业面临的一个难题，针对这次灭火暴露出的问题，消防队应加强高处灭火的训练，及时向有关部门反映存在的问题，增强高处设备的消防灭火能力，保证及时扑灭高处设备发生的火灾。
5、针对老装置高空部位消防竖管少的现状，安全环保处将组织有关单位进行论证，制定计划，尽快补充完善。消防队要加强对消防竖管等消防设施的检查，搞好消防设施的维护保养，各基层单位对消防设施存在的问题要及时提出维修更新计划，保证消防设施灵活好用。