2022年9月19日13时43分许，位于临平区塘栖镇莫家桥村杭州唯一织造厂发生火灾，造成较大社会影响。该起火灾发生在国庆节前夕，距离党的二十大召开不到一个月，又是今年临平区“6.9火灾”以后又一起社会影响比较大的工业企业火灾，虽然未造成人员伤亡，但引发社会面广泛关注。市委市政府高度重视，刘忻市长、柯吉欣常务副市长、孙旭东副市长先后作出批示指示。依据有关法律法规，经临平区政府批准，成立了由区消防救援大队牵头，区纪委监委、区应急管理局、区公安分局、区住建局、区经科局、区总工会等部门有关负责同志参加的临平区塘栖镇“9·19”杭州唯一织造厂火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问等，查明了事故经过、发生原因，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了有关地方党委政府在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定，临平区塘栖镇“9·19”杭州唯一织造厂火灾事故主要因企业生产过程中员工违规抽烟引发，为生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生和救援情况

事故调查组查明，2022年9月19日13时43分，临平区塘栖镇杭州唯一织造厂2号厂房发生火灾，消防救援部门立即调派7个队站、16辆消防车、86人赶赴现场，随后又调派11个队站、20辆消防车、66人增援。市消防救援支队全勤指挥部遂行出动。13时52分，塘栖专职队首先到达现场，立即组织灭火救援。13时59分，塘栖消防救援站到场。14时53分，支队全勤指挥部到场。16时50分，火势得到控制。17时43分，火灾被扑灭，未造成人员伤亡。

（二）起火建筑基本情况

起火单位为杭州唯一织造厂，位于塘栖镇顺启路7号，法定代表人为陆财良（陆财良占股60%、翁素萍占股40%）。起火建筑为该厂2号厂房，建筑面积13587.77平方米，地上3层（南侧局部5层），其中1-2层为生产车间，3层为仓库，局部5层为办公。2号厂房于2010年7月28日消防设计审核合格（余公消审字〔2010〕第0073号），2013年5月13日消防验收合格（余公消验字〔2013〕第0046号）。

二、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：事故单位杭州唯一织造厂员工楼荣彪在企业生产过程中违规抽烟，遗留烟蒂引燃周边堆放的纱线，导致火灾发生。

事故调查组通过对事故现场进行勘查、调阅视频监控和人员询问，逐一排除了人为纵火、电气线路故障、货物自然等可能导致火灾的因素，查明了事故发生的直接原因。

1.排除人为纵火。根据火灾发生前的监控视频显示，未发现起火点位处有可疑人员故意纵火等异常行为，经询问了解事故单位负责人和员工，近期也未发生较大的企业内部纠纷，故可以排除人为纵火。

2.排除电气线路故障。通过现场勘验，起火部位仓库东北区域其东北侧墙面的配电箱内未发现电气线路及电器设备残留，其由南向北第4跨东侧墙面配电箱也未发现电气线路及电器设备残留，在该区域炭化物间及屋顶钢梁下部区域均未发现电气线路残留且屋顶塌落的彩钢板也未发现有击穿、熔痕等痕迹。结合事故单位电工陈述，起火部位区域平时是不通电的，故可以排除电气线路故障引发火灾。

3.排除货物自燃。2022年9月19日，多云转阴，北风3-4级，温度19℃-29℃，湿度49%，且起火部位存放纱线等物品，没有自燃条件。故可以排除货物自燃的可能。

4.遗留火种（烟蒂）引发火灾。通过查看视频监控情况：2022年10时10分33秒楼荣彪出现在2号厂房三层东北角楼梯口；10时10分48秒楼荣彪于三层东北角区域由楼梯口向东行走；10时13分49秒楼荣彪于三层东北角区域南北走向过道处由北向南行走；10时14分08秒楼荣彪于三层东北角区域南北走向过道处作出疑似抽烟动作，由南向北行走；10时14分12秒楼荣彪于三层东北角区域南北走向过道处右手拉着推车，左手作出疑似抽烟动作，由北向南行走；10时14分26秒楼荣彪于三层东北角区域南北走向过道作出疑似抽烟动作（手部保持疑似抽烟姿势），由南向北行走；10时14分31秒楼荣彪肩部以上位置出现疑似烟雾，保持于三层东北角区域南北走向过道处由南向北行走；监控画面中楼荣彪进入2号厂房三楼东北角区域后，在该区域停留约4分21秒，期间监控画面摄录到楼荣彪三次疑似抽烟动作并摄录到一次疑似口吐烟雾情况，10时14分26秒楼荣彪最后一次疑似抽烟动作后停留于2号厂房三层东北角区域东墙1号消火栓西南侧位置约3秒，楼荣彪离开该位置后监控画面始终未见楼荣彪抽烟动作。监控画面出现火光现象前，未发现其他人员进入2号厂房三层东北角区域。楼荣彪离开2号厂房三层东北角区域东墙1号消火栓西南侧约3小时18分23秒后，该位置低位处出现火光现象。同时据当事人楼荣彪陈述：确实在2022年10时10分至14分左右，有吸烟的情况。

三、事故发生单位主要问题

杭州唯一织造厂。企业消防安全主体责任落实不到位，主要存在问题：

（1）擅自将原使用功能为丙类厂房的建筑改为仓库使用，且未设置自动喷水灭火系统和火灾自动报警系统，导致未能及时发现火灾，未能及时扑灭初期火灾而蔓延扩大；

（2）厂房之间搭建环保设施占用防火间距和消防车道；厂房内部分区域未设置疏散指示标志、部分防火门及疏散指示标志损坏；

（3）厂房与办公区域未作防火分隔；

（4）部分安全出口设置卷帘门、部分厂房一楼二楼之间防火分区被破坏、部分电气线路未穿管敷设；

（5）企业日常自我检查管理流于形式，对员工的消防安全宣传教育不到位，对企业内禁烟禁火疏于管理。

四、地方党委政府主要问题

临平区塘栖镇。对辖区内企业消防安全监管责任落实不到位，主要存在问题：

（1）塘栖镇对辖区内火灾风险和消防安全形势分析不足，对部署的工业企业大排查大整治工作开展进度缓慢，重视程度不够；

（2）对事故发生单位的消防监督管理不到位，以第三方机构检查直接替代属地镇街检查，检查发现的问题未以整改通知书等形式书面告知企业，对辖区工业企业日常消防安全宣传不到位，造成企业主体责任未能有效压实；

（3）日常对辖区工业企业检查任务未作系统性计划安排，重点不明确，检查随意性较大。对事故发生单位日常检查不深入、不细致，指导宣传培训不到位，未发现企业的突出火灾风险问题。

五、对事故单位及有关责任人的处理建议

1.楼荣彪：违规抽烟导致火灾事故发生，为本次事故的直接责任人，涉嫌失火罪已由公安机关采取刑事强制措施。

2.杭州唯一织造厂：企业主体责任落实不到位，对本次事故负有责任，建议责令其停业整顿，并对其存在违法行为由相关职能部门进行立案查处。

3.沈一鸣：塘栖镇党委副书记，作为消防安全工作分管领导，对辖区内火灾风险和消防安全形势分析不足，对部署的各类消防安全专项整治工作开展情况跟踪问效不到位，负有领导责任，相关履职方面问题已移交临平区纪委监委并提出处理意见。

4.刘超：塘栖镇平安办一级主任科员、应急消防管理站副站长，对事故发生单位的消防监督管理不到位，对辖区工业企业日常消防安全检查宣传不到位，负有直接责任，相关履职方面问题已移交临平区纪委监委并提出处理意见。

5.钟君：塘栖镇工业区网格员，作为网格巡查责任人，对事故发生单位日常检查不深入、不细致，指导宣传培训不到位，未发现企业的突出火灾风险问题，负有直接责任，相关履职方面问题已移交临平区纪委监委并提出处理意见。

六、事故暴露的问题

（一）基层镇街责任落实不到位。临平区部分镇街对“6·9”火灾事故教训体会不够深刻，措施不够有力。例如，塘栖镇对普遍存在印染制造企业治理虽有方案但操作性不强的问题；镇街虽委托第三方机构开展检查，但检查质量难以保证、督改工作跟进不力。此次起火建筑，就接受过第三方检查，但未指出突出问题。

（二）企业主体责任落实不到位。事故发生单位日常消防安全管理不到位，部分车间、仓库负责人和员工未经消防安全培训，不知晓本单位和本岗位火灾风险、不熟悉消防设施器材使用方法。现场存在擅自改变使用性质、违章搭建、疏散通道不畅通、消防设施器材配置不到位等问题。此类问题在区内其他工业企业均不同程度存在。

（三）区域性风险隐患突出。区内部分镇街的工业企业聚集点、小微园区普遍存在消防车道和疏散通道占用，电气系统和线路老旧，消防设施器材缺损等问题。同时，当地企业厂房租赁形成的“厂中厂”，租赁双方职责不清晰，责任落实不到位，火灾风险较为突出。

七、事故防范和措施建议

（一）夯实基层基础，强化消防网格管理。基层是火灾防控的第一线，是抓好消防工作的着力点。进一步加强乡镇、村居社区消防监管力量，配齐乡镇消防工作、应急消防站人员，整合消防专职队力量，建立常态化、程序化、信息化的火灾隐患发现和处置机制。加快乡镇委托执法，加强基层监管震慑力。强化村居社区网格员消防安全培训，提升网格员火灾隐患发现能力，配套网格激励措施，提高网格员工作积极性，合理配置基层消防安全治理经费，支持基层督促整改火灾隐患。

（二）紧盯突出隐患，深化消防安全整治。血的教训再次证明，违章搭建、消防设施应设未设，消防安全风险极高，必须时刻紧盯，持续深化整治。加强突出问题研究，深入剖析隐患问题深层次的经济现状、行为习惯原因，全面发动社会各方力量参与整治，排查再深入、执法再强化，严厉打击涉及占用防火间距违规违法行为，规范企业生产储存，做到疏堵结合，有效整治。

（三）严肃责任追究，压实消防监管责任。进一步完善必威体育官方网站 部门、属地政府消防监管职责，细化职责清单，明确监管任务，完善履职约束机制，建立火灾事故责任倒查制度，加大责任追究力度。对发生有影响的火灾事故，涉嫌违法的依法追究刑事责任，监管人员履职不到位的，严肃追究监管责任，层层压实责任落实。特别是对突出隐患问题整治，要定期抽查科学评估整治效果，确保整治力度不减，突出隐患数减少。建立纪检、督查部门的常态化跟踪问效机制，明查暗访隐患抄告互通机制，确保隐患问题整改闭环。

（四）加强消防宣传，推广技防措施应用。充分利用传统媒体和新媒体矩阵，广泛普及消防安全常识和逃生自救技能，扩大消防安全宣传教育覆盖面。发动街道乡镇、村居委员会和公安派出所等基层力量，针对企业类场所，发放消防安全告知书，提示场所火灾风险和消防管理要求，做到风险自知、安全自查、隐患自改。出台政策推广火灾防控新技术，在相似类型企业中安装烟感、喷淋等自动消防设施，切实提高火灾预警处置能力。