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杭州市余杭区良渚街道逸居城逸情苑14幢地下车库“7·4”火灾事故调查报告

  来源:余杭区应急管理局 
评论: 更新日期:2023年11月25日

2023年7月4日13时23分,杭州市余杭区良渚街道逸居城逸情苑14幢地下一层车库发生火灾,共造成2人死亡,1 人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市落实消防安全责任制实施办法的通知》(杭政办函〔2022〕第54号)等有关法律法规,7月6日,经区政府同意,成立了由区消防救援大队牵头,区应急管理局、区住建局、区公安分局、区纪委区监委、良渚街道等单位有关同志参加的余杭区良渚街道逸居城逸情苑14幢地下车库“7·4”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),对本次火灾事故原因和责任实施调查。

事故调查组认真贯彻落实各级领导同志批示指示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、人员问询等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和事故相关人员的责任,查清了街道、社区在监管方面存在的问题,提出了对事故相关物业、有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。事故调查组认为,该火灾事故是一起非生产安全责任事故。

一、火灾事故基本情况

(一)起火建筑基本情况

良渚街道逸居城逸情苑位于浙江省杭州市余杭区逸盛路浙江省杭州市农副产品物流园区内,2007年4月竣工,多层住宅建筑,砖混结构,地上六层为住宅,地下一层为车库,14幢1-4单元建筑面积5399.47平方米。

建筑内地下室设有火灾自动报警系统、应急广播系统、自动喷水灭火系统、室内外消火栓系统和防排烟系统。建设单位为杭州农副产品发展有限公司,物业管理单位为杭州越华物业管理有限公司余杭分公司,法定代表人为许绮,营业执照类型为有限责任公司分公司(自然人投资或控股),注册地址为浙江省杭州市余杭区良渚街道逸居城逸情苑21幢21-2#,2014年01月进驻。消防维保机构为杭州南安消防工程有限公司。

勾庄服艺日用品有限公司的经营者为程平,经营地址在浙江食品市场一号市场39号,主要从事预包装食品、食品添加剂及日用品经营活动,经调查,程平于2023年6月14日一次性购入两百箱,通过货运物流到达余杭区良渚街道物流市场中转站,通过货拉拉将两百箱厨爷牌便携式丁烷气瓶运送至逸居城一期92号地下车库。

(二)人员伤亡情况

火灾造成2人死亡,1人受伤。死者姓名:张慕辰,男,3岁,居民身份证号码:340621********5212;张慕雪,女,6岁,居民身份证号码:340621********5247。1人受伤:王玉洁,女,30岁,居民身份证号码:340621********5242;

(三)消防安全许可情况。

该小区于2007年5月24日通过建设工程消防设计审核(余公消审[2007]0353号),2010年8月13日通过建设工程消防验收消防备案(备案号:330000WYS100021106)。建设单位为杭州农副产品发展有限公司,物业管理单位为杭州越华物业管理有限公司余杭分公司,法定代表人为许绮,消防维保机构为杭州南安消防工程有限公司。

二、火灾扑救情况

2023年7月4日13时23分,杭州市消防指挥中心接到报警,位于余杭区良渚街道逸居城逸情苑14幢地下车库起火。立即调派良渚站、瓶窑站、未来科技城站、仁和专职队共3个消防站及1个专职队9车47人,同时调派良渚街道5个区域微型消防站5车27人赶赴现场处置,支队全勤指挥部遂行出动。13时27分,物流微型消防站1车7人到场,13时38分,良渚站到场,在西侧地下室入口处出2支水枪控制高温浓烟,掩护内攻搜救小组,组建内攻搜救小组,立即进入14幢4单元内攻营救被困人员,14时54分,火势得到控制。15时31分,现场火势熄灭。共营救43名被困人员,其中3人送医院急救。

三、火灾时间及原因认定

(一)起火时间认定

1.2023年7月4日13时23分,余杭区消防救援大队指挥中心接到第一个报警电话。

2.经调取余杭区供电公司后台数据,2023年7月4日14时10分后14幢2单元无相关用电数据。

3.提取位于92号车库东侧墙面监控视频(视频名称:1号车库西南通道监控视频),并将视频送至应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心,经标准北京时间校准,画面显示现场发生多次爆闪现象,可确定第一次发生爆闪时间为视频监控时间:2023年7月4日13时16分48秒许(北京时间:2023年7月4日13时08分47秒许)。

综合报警时间、现场勘验、视频监控和火势发展状况分析,认定起火时间为2023年7月4日13时09分左右。

(二)起火部位和起火点认定

1.通过现场勘验:地下一层机动车库南侧89号车位、90-92号车库过火痕迹明显,烧损程度最为严重。89号车位停放车辆完全烧损,后部消火栓箱体变形并脱离原位,墙面上配电箱整体烧损。北侧区域正对90-92号的机动车车头烧损严重,车尾基本完整。90号车库卷帘门变形严重但尚未倒塌,上方铁网结构尚存;91-92号车库卷帘门及上方铁网结构严重损坏,扭曲变形并倒塌散落于机动车道。综合现场整体勘验及建筑结构、物品烧损情况,均印证起火部位为地下一层机动车库南侧89号车位、90-92号车库区域。

2.通过视频分析:地下一层92号车库通风格栅对应内部上方区域13时08分47秒许监控视频显示可见爆闪亮光。

综合现场勘验、视频分析认定,起火部位为逸居城一期14幢地下一层92号车库,起火点为92号车库中部。

(三)起火原因认定

1.监控显示北京时间:2023年7月4日13时08分47秒许,可见爆闪亮光的部位位于逸居城一期14幢地下一层92号车库通风格栅对应内部上方区域。起火初期有多次爆闪现场出现,该爆闪持续时间极短,亮度极强,符合电气故障弧光放电的特征。

2.在92号车库中部地面区域及上方区域(上方区域指的是电动卷帘门电机固定支架及金属残骸)提取到多段存在热熔痕迹线路及电动机金属残骸上的喷溅熔珠,后将物证送至应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心进行鉴定。确认部分线路存在电热融痕和二次短路融痕。

3.根据92号车库使用人笔录,可确认现场存在违规私拉电线给电动车充电情况且火灾发生时电动车正在充电中。

4.根据现场勘验和询问笔录,可确认92号车库内可燃物多,有二轮电动车、木质货架、硬纸板包装箱、丁烷气罐(共100箱左右,每箱48瓶,丁烷含量≥95%,罐装量220g/瓶)等,均可造成起火后迅速燃烧蔓延并可能产生爆炸。

经过对所有收集的视频资料综合分析,火灾现场初期发生多次小型爆炸,随后发生了两次较大规模爆炸。第一次较大规模爆炸时间为北京时间:13时25分02秒,视频可见爆炸后92号车库卷帘门被冲击至地面,并产生大量浓烟。第二次较大规模爆炸时间为北京时间:13时38分57秒,视频可见爆炸后西侧非机动车库出入口冒出大量浓烟。

综合视频分析、现场勘验、询问笔录和火势发展状况分析,认定起火原因为电气线路故障引燃周边可燃物引发火灾后造成丁烷气罐爆炸,非生产安全责任事故。

四、有关单位责任和责任认定

(一)物业责任情况。小区物业管理单位对自身承担的消防安全责任认识不足,日常开展消防设施保养维修、巡查检查、督促隐患整改等工作不到位。  

(二)基层镇街监管职责履行情况。良渚街道社区网格对事故发生单位的消防监督管理不到位,对事故发生场所日常检查不深入、不细致,起火场所隐患长期存在;街道公共服务办公室(小区共治线)负责居住小区、物业服务必威体育官方网站 消防安全监督管理工作,虽然委托了第三方服务单位对小区开展检查,但科办参与性不足,基本上不参与检查,对第三方发现的隐患问题仅仅交办社区、物业进行“就事论事”式整改,没有认真研究隐患背后的真正原因,重视程度不足、问题研究不到位、举一反三不到位、风险预判不到位。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理

(一)杭州越华物业管理有限公司余杭分公司:给予杭州越华物业管理有限公司余杭分公司罚款人民币叁仟壹佰元整的处罚;给予杭州越华物业管理有限公司余杭分公司直接负责的主管人员许绮和其他直接责任人员岳自力警告的处罚。余杭区住房和城乡建设局按照必威体育官方网站 管理要求,对越华物业取消当年评先评优资格,并在年底项目综合考核中予以扣分处理。

(二)程某:2023年7月18日因涉嫌过失以危险方法危害公共安全罪被余杭区公安分局依法逮捕。

(三)顾某惠:作为逸居城社区网格员,对事故发生小区日常地下车库检查不够深入,对物业所反映的地下车库改变性质作为冷库及仓库使用情况未进行有效跟踪整改,建议给予政务警告处分。

(四)丁某良:作为逸居城社区党支部书记(居委会主任),对事故发生小区消防安全教育抓的不够,日常消防检查不到位,建议给予诫勉问责处理。

(五)朱某:作为良渚街道公共服务办主任,负责街道住宅小区消防安全,消防安全教育抓的不够,日常消防检查不到位,建议给予诫勉问责处理。

(六)任某杰:作为良渚新城党工委委员,分管良渚街道消防安全工作,对辖区内火灾风险和消防安全形势分析应对不足,跟踪问效不到位,建议给予责令检查问责处理。

六、事故防范措施及下一步工作措施

(一)常态化开展消防安全隐患大排查大整治。持续聚焦“2+4+8”重点领域场所,全面开展高层住宅架空层、地下车库储藏间、仓库、电动自行车停放充电区域、村(居)民自建房等场所的集中排查行动,强力整治消防安全隐患,铁腕执法打击违规行为。对尚未完成整改的,严格落实管控措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。

(二)压实物业管理单位消防安全责任。联合有关部门,强化对物业服务企业履行消防安全职责的监督检查,充分发挥物业自主管理能力,定期举行火灾逃生模拟演练、 消防安全宣传与演讲活动等,让每一位居民充分参与其中,提升居民安全意识。张贴消防安全betway必威官方网站 宣传海报,让居民通过宣传海报的形式了解安全常识与逃生技巧提升广大居民的消防安全意识。对存在隐患整改不到位、符合“两个一律”条件的,以“铁手腕”动真碰硬,坚决从严执法,切实压实管理单位主体责任。

(三)夯实基层消防治理体系建设。持续加强应急消防管理站和区域性微型消防救援站建设,指导各镇街保质保量、加紧加快完成站点建设任务和人员配备,确保24小时执勤备战,随时“拉得出、打得赢”。不断完善“5分钟消防救援圈”,实现快速灭火救援、常态防火巡查、有效消防宣传,充分调动基层力量,结合公安的基层基础大排查、政法委的重点村社“训、查、宣、防、整、建”六位一体专项行动、敲门守护等走亲入户式工作,加强重点时段、重点区域、重点场所的日常巡查,及时发现并消除火灾隐患,特别是针对流动人口、70周岁以上老人等特殊人群要开展上门宣传提醒。

(四)打通社会面消防宣传“最后一百米”。全面发动各部门、各镇街基层力量,以消防宣传“五进”为抓手,针对性开展社会面消防宣传工作。积极对接区邮政局及快递协会,借助快递物流、外卖产业传播快、受众人群多的特点,使快递包裹、外卖变成消防宣传的新平台,打造“消防安全”栏目,全面联合主流媒体拍摄消防宣传片,全面拓展传统媒介和新媒体覆盖面,切实提高群众消防安全意识和自防自救能力,打通消防宣传“最后一百米”。


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