2023年5月14日12时37分许，位于杭州市上城区天城路88号的杭州皇冠大酒店发生一起火灾事故，造成1人死亡，5人受伤，建筑物过火面积100平方米，直接经济损失约44.8余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市落实消防安全责任制实施办法的通知》（杭政办函〔2022〕第54号）等有关法律法规，5月14日，经区政府同意，成立了由区消防救援大队、区府办牵头，区应急管理局、区住建局、区综合执法局、区文广旅体局、区公安分局、区总工会、区人社局、笕桥街道等单位有关同志参加的上城区杭州皇冠大酒店“5·14”火灾事故调查小组（以下简称事故调查组），对本次火灾事故原因和责任实施调查。

事故调查组认真贯彻落实省委省政府和市委市政府领导同志重要批示指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认为，杭州市上城区杭州皇冠大酒店“5.14”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2023年5月14日12时15分许，杭州皇冠大酒店裙房二层西南侧楼梯间北墙处电表箱发生短路，12时26分左右，正在酒店裙房二层东北角午休的施工人员林某普闻到烟味醒来，起来查看，发现裙房二层西南侧冒烟，分别于12时27分和12时29分打电话通知施工现场负责人潘某明。12时29分15秒，技术层西侧楼梯间前室烟感报警，火势迅速由技术层西侧电缆井竖向蔓延至顶层，并通过敞开或缺失的前室防火门向各楼层走道蔓延扩大。

（二）应急救援及现场处置情况

1.灭火救援

5月14日12时37分许，杭州市消防支队指挥中心接到报警称位于上城区天城路88号的杭州皇冠大酒店发生火灾，支队立即调派艮山、闸弄口、景芳、朝晖、七堡、湖滨、战保、九堡、下沙、康桥、大关、钱江世纪城和特勤一站39辆消防车、237名指战员到场处置。杭州市消防救援支队全勤指挥部2车6人遂行出动。

12时48分，首战力量艮山站、闸弄口站相继到场，发现建筑内部已全部充烟，电梯有1名人员被困，着火点在2至3层夹层处，立即组织搜救内部被困人员，出水枪打击控制火势。13时36分，市消防救援支队全勤指挥部到场，立即成立现场指挥部，实施统一指挥，组织开展二次搜救并破拆排烟灭火。14时15分，火势得到控制，14时18分火势熄灭。

2.医疗救治

事故发生后，消防救援力量搜救出的被困人员中有6人送医治疗。杭州市第一时间调集省市区优质资源和力量，由浙江大学第二附属医院烧伤、创伤、急诊、耳鼻喉、普外等100余名临床专家组成救治团队，紧急开通绿色通道，制定医疗救治方案，全力以赴开展伤员救治工作。其中1人经全力抢救无效死亡。

3.善后处置情况

事故发生后，笕桥街道办事处立即上报区委区政府及相关职能部门，统筹做好善后处置各项工作。对受伤人员全力医疗救治，医疗救治专班每日值守医院，向医院了解伤者身体健康情况，确保各项善后处置工作安稳有序。

二、起火建筑及事故相关单位情况

（一）涉事建筑概况

起火建筑为杭州皇冠实业公司建设的科技文化综合楼，房屋坐落秋涛北路270号，钢砼结构，地上12层（局部13层），建筑面积15309.05平方米，设计用途为非住宅。使用功能一层为大厅、会议室、局部为小超市、美发店，二层原为KTV和餐饮（拆除施工中），二层和三层间设有技术层，三层为KTV和足浴，四层为棋牌室，五至十二层为客房，十三层为设备机房和客房。产权单位为杭州皇冠大酒店。该建筑于1994年8月2日消防设计审核合格（杭公消[1994]142号），于1996年12月12日消防验收合格（杭公消监[1996]字第159号）。

科技文化综合楼北侧毗邻建有2幢辅楼，砖混结构，其中一幢地上3层（约900平方米），使用性质为员工宿舍，另一幢地上1层（约500平方米），使用性质为会议室，该2幢辅楼无相关合法性证明材料。

（二）事故单位基本情况

1.事故单位情况

（1）营业执照情况

杭州皇冠大酒店，成立于1997年1月9日，统一社会信用代码913301042554321045，企业类型：集体所有制，注册住所：浙江省杭州市上城区天城路88号，法定代表人：陆某凤。

（2）合同关系情况

2022年5月6日，杭州市上城区范家股份经济合作社（陆某凤）与杭州陆佳文化创意有限公司（陆某山）签订《房屋经营权转让合同》，转让项目为杭州市天城路88号杭州皇冠大酒店20年经营权，房产建筑面积合计约20279.23平方米，其中有证面积为15309.05平方米，无证面积约为4970.18平方米（含辅楼）；地下室建筑面积约980平方米，地面停车场（约100个停车位）。房产证载产权人为杭州皇冠大酒店，为杭州市上城区范家股份经济合作社资产。转让期限为2022年10月10日至2042年10月9日，场所用途为酒店经营。合同明确杭州陆佳文化创意有限公司对在酒店经营期限的日常经营活动承担全部的法律责任。

2022年10月15日，杭州皇冠大酒店（陆某山）与卢某斌、卢某仁（杭州鼎府餐饮有限公司）签订租赁合同，租赁范围为一、二、三楼部分场地，建筑面积7220平方米，租赁期限自2022年10月10日至2032年10月9日，租赁用途为餐饮、娱乐。合同明确租赁期内，全部法律责任由卢某斌、卢某仁自负。

（3）实际经营主体情况

1996年至2002年6月由杭州市上城区范家股份经济合作社自主经营，2002年6月至2009年6月由陆某祥取得经营权，2009年6月至今由陆某山取得经营权，对外营业执照始终为为杭州皇冠大酒店。

2.事故单位建设情况

2023年4月9日，杭州鼎府餐饮有限公司（卢某斌）与杭州亿兴建设有限公司（刘某友）签订拆除工程协议，施工内容为杭州皇冠大酒店内（天城路88号）二层整体和三层局部包厢改造项目原有装修拆除（除消防管道、空调系统、电缆外），拆除面积7000平方米，工期30日。

3.建筑建设审批及消防许可情况

经查询，杭州皇冠大酒店房屋所在建设项目系由杭州皇冠实业公司建设的科技文化综合楼。1994年1月6日由杭州市城乡建设委员会批复《关于杭州皇冠实业公司科技文化综合楼初步设计的批复》（杭建规发[1994]9号）；1994年1月26日取得先行桩基施工许可（[94]桩基：02），并经灰线检验合格；1994年8月2日由杭州市公安局消防支队出具《杭州皇冠科技文化综合楼设计防火审核意见书》（杭公消[1994]142号）；1994年9月2日由原杭州市规划局核发《建设工程规划许可证》（[94]浙规建0100368号），建设位置为江干区秋涛北路，具体建设内容详见后附总图。

杭州市国土资源局于1998年5月15日核发《集体土地使用证》（杭江集用[98]字第61号），后该证注销并于2001年11月7日重新核发《集体土地使用证》（杭江集用[2001]字第000130号），土地使用人为杭州皇冠大酒店，权利性质为集体划拨，土地使用权面积为8455平方米，用途为商业服务。杭州市房地产管理局于1998年7月24日核发《房屋所有权证》（杭房权证江字第000358X），后于2011年7月8日遗失补证，房屋所有权人为杭州皇冠大酒店，房屋坐落秋涛北路270号，产别为集体，房屋状况：钢砼结构，12层，建筑面积15309.05平方米，设计用途为非住宅。杭州市公安局消防支队于1996年12月12日出具《建筑工程竣工消防验收意见书》（杭公消监[1996]字第159号）。

该建筑北侧3层辅楼（约900平方米）于2009年由陆某山在原有2层建筑基础上翻新建造，原有2层建筑因年代久远无法查明建设经过，且相关部门均未查询到该建筑相关审批手续；北侧单层辅楼（约500平方米）于2009年由陆某山建造，相关部门均未查询到该建筑相关审批手续。

4.起火场所施工情况

经现场核查、询问相关人员，起火建筑一楼局部、二楼整体、三楼局部（杭州鼎府餐饮有限公司租赁使用）自4月10日起进行拆除施工，拆除顺位依次为二楼、三楼、一楼。截至火灾发生当日，现场拆除仍在进行中。现场拆除由杭州亿兴建设有限公司负责操作，KTV内部重新装修项目还未开始，施工许可证正在办理当中。

5.涉事消防设施拆除情况

经现场核查、人员问询，杭州鼎府餐饮有限公司及KTV现场拆除施工区域火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、排烟系统相关设施设备均已拆除，不具备防灭火功能。

（三）相关涉事单位情况

杭州市上城区范家股份经济合作社，为杭州皇冠大酒店资产持有者，成立于2003年12月01日，统一社会信用代码913301047

57202077Q，企业类型：内资企业法人，注册住所：浙江省杭州市上城区天城路60号，法人代表人：陆某凤，注册资本：478.996万元。经营范围包括：集体资产经营管理、物业管理；其他无需报经审批的一切合法项目。

杭州鼎府餐饮有限公司，实际经营杭州皇冠大酒店二、三层的餐饮及KTV部分主体单位，成立于2009年9月24日，统一社会信用代码91330104694572416E，企业类型：有限责任公司，注册住所：杭州市江干区秋涛北路270号一、二楼，法定代表人：卢某仁（卢某斌占股40%、卢某仁占股30%、董某根占股30%），注册资本：500万元整。经营范围包括服务：餐饮服务（凭有效许可证经营）；食品经营（凭有效许可证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

杭州亿兴建设有限公司，为拆除工程施工单位，成立于2018年8月10日，统一社会信用代码91330103MA2CDLTW6B，企业类型：有限责任公司，注册住所：浙江省杭州市下城区五里塘苑10幢（商）11号（临），法定代表人：罗某，注册资本：2000万元整。经营范围包括，一般项目：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；施工专业作业；建筑劳务分包；消防设施工程施工；文物保护工程施工；电力设施承装、承修、承试；地质灾害治理工程施工；建设工程设计；人防工程设计；城市建筑垃圾处置（清运）；城市生活垃圾经营性服务；住宅室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；工程管理服务；专业保洁、清洗、消毒服务；规划设计管理；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；建筑装饰材料销售；建筑废弃物再生技术研发；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；固体废物治理；建筑用石加工；水泥制品制造；再生资源加工；再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收；非金属废料和碎屑加工处理；环保咨询服务；资源再生利用技术研发；停车场服务；物业管理；环保工程(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。以下限分支机构经营：许可项目：水泥生产(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

三、事故直接原因

（一）起火原因

综合现场勘验、调查询问、视频监控以及断电断网数据和火势发展状况分析：认定起火时间为2023年5月14日12时29分左右；起火部位为由技术层西侧强电井配电盒经二层西侧前室吊顶，穿过前室西侧隔墙引至二层KTV拆除工地西南侧楼梯间北墙处电表箱的线路；起火原因为上述起火线路末端二层西南侧楼梯间北墙电表箱处短路故障，继而引发该线路前端多处短路，造成技术层西侧强电井配电盒处短路起火蔓延成灾。

（二）火灾快速蔓延原因

一是电缆井在楼板处未按要求采用不燃烧体分隔，封堵不到位，起火后烟气和火势迅速竖向蔓延。二是电缆井检查门未采用丙级防火门，西侧楼梯间和前室防火门部分缺失，导致火灾发生后烟气迅速从电缆井蔓延至各楼层走道及房间。三是KTV施工区域自动消防设施被擅自拆除，缺少火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统，导致二层拆除施工区域电表箱短路故障后无法在第一时间被探测发现。四是技术层烟感报警后，消控室值班人员不会正确处置，导致火灾未能在初期被有效扑灭。

（三）造成人员伤亡原因

一是火灾发生后，电缆外绝缘皮等高分子材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒有害烟气，导致人员伤亡。二是部分楼层楼梯间防火门缺失或未保持常闭，电缆井检查门未采用丙级防火门且未关闭上锁，导致有毒烟气迅速突破电缆井和前室，进入楼层走道和楼梯间，增加了人员逃生难度和消防施救难度。三是现场人员缺乏逃生自救betway必威官方网站 和技能。

四、事故相关单位主要问题

杭州皇冠大酒店KTV部分：在现场拆旧施工过程中，擅自拆除施工区域内的建筑消防设施，施工现场未配备足够的消防器材，导致火灾发生后未第一时间被发现，火势未在第一时间得到处置；杭州皇冠大酒店其他公共部位：电缆井在楼板处未按要求采用不燃烧体封隔，检查门未采用丙级防火门，形成烟囱效应，使火势沿纵向快速蔓延；酒店北侧两幢辅楼无法提供合法手续材料，占用消防车道及消防车登高操作场地，影响灭火救援。

五、地方有关部门和地方党委政府主要问题

（一）上城区文广旅体局

未及时出台旅馆业消防安全标准化管理规定，指导、督促杭州皇冠大酒店落实消防安全管理责任不到位，隐患问题整治闭环工作不扎实，必威体育官方网站 监管不到位。

（二）笕桥街道办事处

贯彻落实消防安全网格化管理工作不到位，针对皇冠综合楼开展的高层建筑消防安全检查不细致；未有效组织辖区单位开展群众性自防自救工作和消防宣传教育；未及时有效督促指导单位进行防火安全检查、巡查、督促整改火灾隐患。

（三）杭州市上城区范家社区（杭州市上城区范家股份经济合作社）

作为属地社区，辖区高层建筑管理工作不精细，隐患排查整治工作不扎实；作为杭州皇冠大酒店的资产所有方，未对酒店履行安全监督管理职责，未对违规违章现象以及存在的火灾隐患采取积极措施。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理

（一）司法机关拟采取措施人员

陆某山，杭州陆佳文化创意有限公司法定代表人，作为杭州皇冠大酒店的实际经营人，对事故发生负有直接安全组织和检查责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，由消防救援机构将其违法行为线索移送司法机关。

宓某平，作为杭州皇冠大酒店实际分管消防安全工作的管理人员，对事故发生负有直接安全组织和检查责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，由消防救援机构将其违法行为线索移送司法机关。

卢某仁，杭州鼎府餐饮有限公司法定代表人（占股30%），对事故发生负有直接安全组织和检查责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，由消防救援机构将其违法行为线索移送司法机关。

卢某斌，杭州鼎府餐饮有限公司控制人之一（占股40%），对事故发生负有直接安全组织和检查责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，由消防救援机构将其违法行为线索移送司法机关。

（二）对有关单位的问责及处罚

1.杭州皇冠大酒店其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对事故发生负有直接管理责任，由区应急管理局依据相关法律法规规定，对其违法行为进行行政处罚。

2.杭州鼎府餐饮有限公司其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对事故发生负有直接管理责任，由区应急管理局依据相关法律法规规定，对其违法行为进行行政处罚。

3.针对主楼北侧毗邻的辅楼和第13层部分违法建筑，杭州皇冠大酒店占用消防车道的违法行为，由上城消防救援大队已依法处理，一层违法建筑已拆除；第13层违法建筑由笕桥街道牵头，区拆违办、区规划资源局和区城管局等部门配合进行限期拆除。

（三）对其他行政违法行为的处罚

杭州亿兴建设有限公司擅自拆除施工行为，由区住建局进行行政处罚。

（四）对街道部门及有关公职人员问责处理

针对上城区文广旅体局、笕桥街道办事处、杭州市上城区范家社区（杭州市上城区范家股份经济合作社）等相关公职人员在履职方面存在的问题，拟移交上城区纪委监委依规依纪依法作出处理。

七、事故防范措施建议

上城区杭州皇冠大酒店“5.14”火灾事故是一起一般火灾事故，起火建筑是高层建筑，起火场所是星级酒店，起火部位是施工现场，充分暴露出我区在高层建筑综合治理，住宿业标准化管理，施工现场日常监管，社会单位自主管理和应急处置方面存在短板和不足。针对事故中所暴露的问题，各街道和必威体育官方网站 部门要深刻吸取教训，举一反三，采取有效措施，防止类似事故的再次发生。具体工作建议如下：

（一）要全面落实消防安全责任。各街道、各部门要认真研判当前火灾形势，瞄准突出问题，采取针对性措施，全面开展火灾隐患排查整治。区住建局要指导施工单位落实消防安全责任，加强对拆除施工的监管；区综合行政执法局负责为各街道办事处巡查国有土地市场、查处违法建构筑物提供业务指导和法制保障。要强化必威体育官方网站 监管，文广旅体、民宗、发改、教育、民政、住建、商务、卫健、市监等职能部门要举一反三、引以为戒，严格履行“管必威体育官方网站 必须管安全”的责任，开展本必威体育官方网站 、系统的消防安全大检查大整治，坚决清理必威体育官方网站 消防隐患；要强化多部门联合执法机制，依法依规对拒不整改火灾隐患的单位采取强制性措施，始终保持火灾隐患排查整治高压态势；各街道要组织居民委员会、物业管理单位以及公安派出所依法履行消防管理职责，加强对高层建筑、内部装修项目的安全检查，及时消除安全隐患。

（二）要加强火灾治理全链条管控。该起火灾暴露出高层建筑尤其是老旧高层建筑管理不规范，电气线路老化，施工作业不规范，管道井封堵不到位，违章搭建占用消防车通道，单位自主管理不到位等问题。在调查中发现，内装修工程施工过程中拆除消防设施未落实管控措施的情形较为普遍，部分集体土地自建房擅自违章搭建影响整体消防安全，社会单位灭火疏散预案操作性不强，极易留下安全隐患和事故风险。各街道、各部门要加强针对内装修工程的日常掌握和监督检查，开展安全业务培训，制定管理制度，定期进行抽查检查，全面掌握监管情况。要对辖区内存在的影响消防安全的违章建筑开展系统清查，挂图作战推进综合治理。对严重影响消防安全的违法建筑要依法依规从重从快查处，切实防范和遏制火灾事故的发生。要全面开展社会单位灭火疏散大演练活动，根据单位实际情况，核定应急处置基础人员配置要求，细化岗位分工，开展无预案拉练，切实提升应急处置能力。

（三）要加强电气火灾防范工作。针对电气火灾频发的情况，各街道、各部门要发动社会单位对电气线路开展自查，改造老化电线，整治私拉乱接问题。重点围绕电缆井，清理井道杂物，完善井道封堵，检修井道防火门，加强井道日常管理，最大程度杜绝不安全因素。鼓励社会单位委托第三方定期开展电气线路检测，大力推广使用电气火灾监控系统，全面提升电气火灾防控能力，从源头上遏制电气火灾事故的发生。

（四）要加强微型消防站建设管理。各街道各部门要大力推进区域性微型消防站建设，按要求配齐配强人员力量、器材装备，严格落实值守备勤、管理训练、防火巡查、联勤联训、考核奖惩等管理制度，有效处置初起火灾、排查督改火灾隐患，宣传培训消防betway必威官方网站 。进一步加强对微型消防站的统筹调度、检查考核，补短板、强弱项，对不符合“三有一能”（有人员、有车辆、有装备、能24小时调度）要求的，要及时整改，切实提高其灭火救援能力。建立完善灭火救援联动调度机制，加强消防救援大队和区域性微型消防站的联勤联动，发挥微型消防站最大效能。

（五）要加强针对性的宣传教育。各街道要发动基层网格组织和消防志愿者，扎实开展消防安全、安全生产“进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭”活动，开展面对面消防宣传教育，特别是安全用火用气用电等消防常识宣传和火场逃生技能培训；同时在住宅小区、居民楼院、高层建筑、经营性自建房连片区域等区域的宣传栏、停车库、楼梯等明显位置张贴火灾警示案例、居民防火公约、电动车安全使用提示和应急求生常识，切实提升群众消防安全意识和自防自救能力。