一、事故基本情况-------------------- 3

（一）事故单位情况-------------------- 3

1 永聚煤业------------------ 3

2 上级单位------------------ 4

（1）  永宁煤焦---------------- 4

（2）  东泰公司---------------- 4

3 起火联建楼情况------------------ 4

4 二层浴室电动更衣吊篮系统情况------------------ 6

（二）相关单位情况-------------------- 7

1 太原理工矿山设计研究所------------------ 7

2 宋四清、古卫东施工队------------------ 7

3 山西省煤炭建设监理有限公司------------------ 7

4 吕梁亨业建筑工程有限公司------------------ 8

5 陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司------------------ 8

6 长治市陈熙吊篮开发有限公司------------------ 9

7 山西天石认证咨询有限公司------------------ 9

（三）事故发生过程-------------------- 9

（四）事故现场情况-------------------- 10

（五）人员伤亡和直接经济损失情况-------- 11

1 人员伤亡-------------- 11

2 直接经济损失-------------- 12

二、事故应急处置及评估情况---------- 12

（一）事故信息接报及响应情况---------- 12

（二）事故现场应急处置情况---------- 14

（三）医疗救治和善后情况---------- 15

1 医疗救治情况-------------- 15

2 善后处置情况-------------- 16

（四）信息发布情况------------ 16

（五）事故应急处置评估------------ 16

三、事故直接原因-------------- 17

（一）直接原因分析------------ 17

1 起火原因分析-------------- 17

2 火灾蔓延原因分析------------ 17

3 人员伤亡原因分析------------ 18

（二）事故相关检测鉴定及实验情况-------- 19

（三）其他可能原因排除------------ 20

四、有关责任单位存在的主要问题---------- 20

（一）事故单位-------------- 20

1 永聚煤业-------------- 20

2 上级单位-------------- 22

（二）其他相关单位------------ 23

1 长治市陈熙吊篮开发有限公司-------- 23

2 山西省煤炭建设监理有限公司-------- 23

3 吕梁亨业建筑工程有限公司-------- 24

4 山西天石认证咨询有限公司-------- 24

（三）有关职能部门------------ 24

1 能源部门（原煤炭管理部门）-------- 24

2 住房和城乡建设部门------------ 28

3 消防救援机构-------------- 30

4 自然资源部门-------------- 31

5 应急管理部门-------------- 32

6 矿山安全监察机构------------ 32

（四）地方党委政府------------ 32

1 城北街道党工委、办事处---------- 32

2 离石区委、区政府------------ 33

3 吕梁市委、市政府------------ 34

五、对有关单位及责任人的处理建议-------- 34

（一）司法机关采取强制措施人员-------- 34

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议-- 34

（三）有关公职人员------------ 36

（四）对地方党委政府的处理建议-------- 36

六、事故主要教训-------------- 36

（一）安全发展理念树得不牢---------- 36

（二）部门安全责任没有压紧压实-------- 37

（三）隐患排查整治不深入不细致-------- 37

（四）应急处置能力不足------------ 38

七、事故防范措施及建议------------ 39

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念------ 39

（二）全力消除吊篮系统风险隐患-------- 39

（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险 40

（四）健全“一件事”全链条安全监管机制，压紧压实监管责任 41

（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实---- 41

（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力---- 41