一、事故概况及经过

1956年10月9日。兰州铁路局天水火车站货场发生发令纸燃烧爆炸，造成147人伤亡。其中死亡10人，重伤19人，轻伤118人。烧毁、损失发令纸、水泥、篷布等货物。

9月22日，国营江苏省内河公司苏州支公司联运部，从苏州托运发令纸（纸炮）20箱，重500干克，发往中国文化用品公司天水批发站。10月4日运抵天水火车站卸车后与一般货物混放在货场风雨棚内，到9日才提货搬出。在全部令纸搬出风雨棚后，发现其中一箱着火，经搬运工呼救，机车鸣笛和铁路电话通报火警，事故现场集聚了千余人，经过施救，已看不见明火，但发令纸箱依旧冒烟。装卸工祝某便将该箱移放在货物站台上后，用脚一蹬，箱子顺坡滚了下去，未到坡底即发生了爆炸，炸伤3Q多人。接着，又发现其余箱子有的也“扑”、“扑”发响！向外冒火星，救火人员奋不顾身抢救，公安干事李某等人使用消防火钩猛力拉发令纸木箱时，又发生了第二次大爆炸，伤亡百余人，从燃烧爆炸到扑灭火势共40分钟。

二、事故原因分析

燃烧爆炸发生后，天水地委责成天水专署及兰州铁路管理局联合组成事故调查委员会，由国家劳动部、铁道部、商业部和中央手工业管理局向国务院做出了事故调查报告。报告分析：

1．天水火车站装卸货物没有严格按照安全规程存放发令纸箱，发货单位在货物运单上未填正确名称，搬运工只熟悉纸烟，对发令纸却不很了解，又没有粘贴危险货物专用标签，到站后既没有将发令纸与一般货物分开保管，也没按规定在8小时内将货物搬出车站，竟在货场存放119个小时之久。

2．发令纸燃烧火灾发生后采取的消防方法不正确，现场龄乏组织和统一指挥，秩序十分混乱，有关人员不了解着火物资的特性，采取了用脚踢、砖砸、投掷灭火器和用火钩拉的错误方法。在搬运装有发令纸的木箱时，因摩擦撞击引起燃烧后，用脚蹬滚动木箱并导致发生爆炸，使得百余人残遭伤亡，扩大了事故的危害。