1996年6月29日7时～8时，家住丙灵、永兴村等村社的100余名村民，先后来到四川省简阳市禾丰镇永兴火炮厂开始一天的繁忙劳作。这时，该厂厂长陈某已将生产出的火炮装车后准备运到禾丰镇出售，副厂长杨某因考虑到厂里请人打灶，准备到碑垭去买肉。陈、杨离厂后，杨某生产组负责兑药、切引的工人龙某(同时负责质量、技术、安全等工作)从杨某材料库中领取了几把引线(每把1000根，长约1200mm)，走到靠公路方向第1个水泥工作台，在工作台上垫上木板，将引线放在上面用菜刀(400mm×300mm圆头)切成小把引线，装入小筐，放在插引工作台旁，由插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙某就一边与插引女工及杨某摆龙门阵，一边捆扎剩下的引线。这时，杨某用龙某的切引菜刀，在切引工作台上切了1令(每令500张)油蜡纸。龙某从杨某手中拿过刚切完油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚南段东端插引区域来回走动，随意切引线。当龙某在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，随即引起待编饼火炮爆炸。在不到1分钟的时间内，共计294Kg～3024Kg的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除厂区北侧的工库房和东侧山坡上3幢工库房外的全部建（构）筑物，将停放在厂区院内的方圆牌农用四轮车掀翻，34名工人当场死亡，其中1名死者的尸体被冲到远离厂区89m的稻田里。这次事故死亡39人，重伤9人，轻伤40人，直接经济损失300万元左右。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1.杨某生产组兑药、切引工龙某违反国家标准GB11652-89《烟花爆竹劳动安全技术规程》第432条关于“所用切钻工具，要求刃口锋利，使用时应擦油或交替使用”的规定，使用刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀在插引工中流动切燃引线，由引线燃烧引起附近火炮爆炸，从而导致全厂被炸毁。

　　2.生产现场工序混乱。严重违反了《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第9条关于“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分设车间、固定工序和人员”的规定。该厂在迁址建厂竣工验收时，公安局等监督、管理部门明确规定了丙灵7社保管室(即现爆炸厂房内)“只能搞编引、堆放火炮筒、成品仓库”等非危险工序生产。但永兴火炮厂在两个月的停产整顿中，不但没有解决生产工序混乱的问题，反而由于私下分组和扩大生产规模，将切引和大量的插引等危险工序与一般工序混设在没有任何墙体间隔的同一工棚内，进一步加剧了工序混乱的程度。

　　3.复工后生产现场工人急剧增加，严重超过核定人数。简阳市公安局三科在该厂迁址建成竣工验收时给该厂核定的工作人数不超过30人。公安局决定该厂停产整顿的首要内容就是“私自扩大生产规模”。而该厂私下分组并擅自恢复生产后，人数不但没有减少，反而成倍增加。6月29日事故发生当天，生产现场工人达109人，另加外来办事人员和职工带来的小孩，共计达112人。

　　4.工人不经培训就安排上岗作业。《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第10条强调，“烟花爆竹生产、管理人员必须熟悉产品性能、严格遵守操作规程，新录用人员必须进行技术培训和安全教育，经考核合格方准上岗作业”。但该厂擅自恢复生产后对经各种渠道介绍来的新工人仅简单强调一下不准带烟火、穿硬底鞋入厂等一般安全常识就安排上岗生产。事故后经调查得知，全厂112人中，属恢复生产前就在厂工作的仅23人(包括厂长在内)，其余均为6月23日重新开工后来厂上班的。而该厂的管理人员中也仅陈某经过正规培训，其他人员，包括副厂长杨某等管理人员，以及兑药、切引等危险岗位作业人员，均未经过正规培训。

　　5.兑药比例严重失调，装药量严重超标，且使用违禁药品。按照原劳动部、国家计委、轻工业部和农业部颁布的《烟花爆竹安全管理暂行办法》第24条的规定：发装药量大于0.05克的爆竹，不得使用氯酸钾作爆响剂。而该厂单发装药量小于0.05克的爆竹，使用氯酸钾比例却高达55.6%，是规定最高值的194.4%，而其装药量却高达每发0.14克，是规定最高值的2.8倍。更为严重的是，还违反了前述《办法》第24条中“禁止使用雄黄”的规定，在配方中加入了5.9%的雄黄。

　　(二)间接原因

　　1.火炮药物配方监督管理失控。《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第8条规定：“生产烟花爆竹的企业，应将生产中的品种、技术规格、药物配方报所在地方公安机关备案”。简阳市公安局理应经常监督火炮厂的药物配方情况，但主管人员却未把此项工作纳入管理范围，使该厂错误的药物配方和在药物中使用违禁原料的问题长期未得到纠正，留下了重大的事故隐患。

　　2.对迁建的永兴火炮厂未实行“三同时”。按国家有关法规的规定，凡新建、改建、扩建工程必须实行“三同时”，经审查验收合格才能施工和投入生产。该厂施工前无设计图纸，仅在选址时画了个草图就施工。建成后未按规定进行验收和办理手续。尤其严重的是，永兴火炮厂新选厂址与公路仅有一条0.8米宽的水沟相隔，这次事故的爆炸冲击波及爆炸飞物导致一过路行人受轻伤，并使厂房外原有的一幢民房墙体震裂。

　　3.对擅自复工生产失察。永兴火炮厂从6月23日擅自复工生产，至6月29日爆炸，厂内职工人数不断增多，但禾丰镇政府派出所缺乏应有的警惕，未察觉其擅自复工生产的行为，亦未发现和制止陈某、杨某2人私下分组、扩大生产规模的问题。监督机关公安局警力不足。火炮厂停产整顿后，主管民警又被抽到内江学习，使监督工作受到影响。

　　4.监督、管理机关互相联系不够。简阳市公安局根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》的规定，责令火炮厂停产整顿，但未将此决定通知简阳市乡镇局和禾丰镇政府。禾丰镇领导到火炮厂检查时，已知该厂被责令整顿，回镇后也未及时研究和采取措施，以致火炮厂的停产整顿流于形式。

　　三、防止类似事故发生的防范措施

　　1.省政府已采取措施，加强对各部门工作职责的检查，严格执行“企业负责，必威体育官方网站 管理，国家监察和群众监督的安全生产管理体制”。各有关部门都必须按工作职责要求，认真履行好各自的工作职责。要相互理解、互通信息，形成相互支持、相互协作的安全管理局面。

　　2.对内江市所有烟花爆竹生产厂家一律停业整顿，严格按照《烟花爆竹安全管理暂行办法》和《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》进行检查验收。全省各地都要以这次事故为教训，对烟花爆竹生产企业作一次检查，不具备条件的一律停止生产。

　　3.建立健全完整的“三同时”审批验收工作程序。新建、改建、扩建工作，必须按照国家关于“三同时”的规定，组织审计审查和竣工验收，各部门要按各自职责认真把好关，以保证每个新建、改建、扩建工程都是一个在安全上健全完善的工程。

　　4.加强对企业生产，尤其是危险品生产企业的安全管理和监督工作。各级政府和有关部门要把企业安全生产纳入整个工作的议事日程，从人力、财力上确保安全工作的需要；要把所管辖区企业进行分类监督管理，对特殊企业、特危生产厂点要针对其生产特点，采取有力措施，强化安全管理。

　　5.各级领导，特别是厂矿企业负责人要加强安全责任心，提高安全意识，层层签订安全责任书。安全工作既要有总的统一部署和要求，更要按照国家有关劳动安全法规和必威体育官方网站 技术规范的要求，结合自己的实际，制定切实可行的措施，并认真贯彻执行。

　　6.及时认真总结经验教训，推广安全生产的先进经验，表彰奖励安全生产的先进单位和个人。经常开展安全检查，及时发现和整改事故隐患，严肃处理各类违章行为，通报批评发生事故的单位，将重特大事故隐患治理纳入各级政府和有关部门安全工作的重点，组织有关工作人员及时制定切实可行的防范措施，并认真执行。


----摘自《劳动保护》2005年第1期