工厂概况。
           浙江善高化学有限公司成立于1989年9月，注册资金1420万美金，总投资超过2亿元人民币，占地11公顷，共有员工430余人，年生产能力：离子膜烧碱10万吨、液氯6.5万吨、合成盐酸6万吨、双氧水4万吨。2003年8月通过竣工验收并投入生产的双氧水装置采用的是蒽醌法钯催化剂氢化技术，技术来源于黎明化工研究院专利，由黎明化工研究院设计所设计。
          事故的经过。2004年4月22日8时左右，该公司双氧水车间双氧水岗位的操作员张某某和许某与操作员朱某某交接班后，准备去巡检。当他们走到门边时，听到有“咝咝”的声音，接着听到一声巨大的爆炸声，这时车间内浓烟滚滚，张某某赶紧与许某从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场。当时正在双氧水车间四楼拆除管道保温脚手架的浙江二建工艺设备安装公司2名职工，在逃离现场过程中，1人被大火烧死，1人从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤。事故发生后，宁波市公安消防部门紧急调动消防救援力量投入扑救，中午12时左右，大火全部扑灭，该公司氯碱生产系统全面停产整顿。至此，这起事故共造成人员1死1伤，直接经济损失达302.63万元。由浙江省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和宁波市、北仓区相关部门及有关技术专家组成联合调查组，对事故现场的勘查和对相关人员进行调查取证、笔录，并进行详细的综合分析，认定这起事故是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”，为违规操作所引起的责任事故。根据对事故责任的认定，对事故负有责任的该公司领导和双氧水车间相关责任人分别给出了处理，并对黎明化工研究院设计所相关责任人进行了严肃处理。
    　　造成这起事故的直接原因。双氧水车间内氧化残液分离器排液后，操作工未按规定打开罐顶的放空阀（事故现场发现的放空阀是关闭的），造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力不能及时有效地卸压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸；爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氢化液气分离器内的氢气和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并烧灼，白土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了双氧水车间的大面积火灾。
    　　造成这起事故的间接原因。①浙江善高化学有限公司安全生产目标不够明确，安全责任制没有层层分解，安全责任书没有签订落实到班组和职工；员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力，处理不严，导致职工违规操作；②公司为提高双氧水质量和生产能力的技措改造，未按《危险化学品安全管理条例》的要求报有关部门审批，也未经原设计单位确认；③公司消防设备不完善，消防水源不足，自防自救能力差，并且制订的应急救援预案不全面、不系统，平时演练不够，对突发事故未能采取有效措施予以消除；④黎明化工研究院设计所对氧化残液分离器的危险性认识不足，未在氧化残液分离器上设计压力表和卸压装置。
    　　事故教训与防范措施。事故是企业安全生产的反面教材，对其他企业也是很好的前车之鉴。因此，在企业生产过程中：①要全面落实安全生产责任制，层层分解落实到每个班组、每个员工，并建立起严格的奖惩考核制度，要进一步完善安全组织机构，强化安全管理人员、危险化学品操作人员、特种作业人员的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象发生；②要进一步健全安全生产规章制度，全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性，修订完善各类安全操作规程，加强设备监控管理，严格执行作业现场巡检制度；③要加强消防队伍建设和业务训练，完善消防设施的建设，提高自防自救能力，修订完善危险化学品事故应急救援预案，并做到经常演练；④企业投资方或者主管部门要认真吸取同必威体育官方网站 安全生产事故的教训，加强下属单位安全生产教育和班组及员工的安全生产培训，防止类似事故的再次发生。
       院认定俞某对事故负有直接责任，而作为双氧水车间的工程师周某，因平时疏于对员工的安全教育，被法院认定负有直接管理责任，故依法判决二人犯有重大责任事故罪。