一、基本情况

2008年7月1日，陕西汇森煤业公司下属的神木汇森凉水井煤矿，42102综采工作面放炮进行强制放顶时发生有毒气体中毒事故。事故发生后，省委省政府主要领导迅速作出指示，责成由省煤矿安全监察局牵头，成立事故调查组展开工作。经初步分析，事故原因为该矿在42102综采工作面大药量（布置36个炮眼，使用约1800公斤炸药）强制初次放顶煤爆破作业时，由于停电，在两台局扇停风，工作面处于微风状态下，放炮产生的大量有毒有害气体不能及时稀释排放，人员进入工作面后，造成18人死亡，11人受伤的重大事故。

二、原因分析：

1.凉水井煤矿违规建设、非法生产。该矿于2007年8月建成，在未取得采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证，没有经过验收的情况下，两个综采工作面生产出煤。

2.生产安全管理混乱。该矿为国有地方基建矿井，设计能力400万吨/年，为低瓦斯矿井。现初步查明，井下回采、掘进、巷道等工程建设分别由几家公司承包，虽然签订了施工合同和安全协议，但缺乏统一的管理和有效的制约。

3.矿井通风系统不合理。在两个工作面同时生产期间，42102综采工作面没有独立回风风道，造成42102综采工作面和42103掘进工作面串联通风，事故发生前，局扇已经停风，无风或微风冒险作业，导致事故发生。

4.施救不当造成事故扩大。遇难的18人中，至少有5人是由于矿方分三批自行组织施救不当造成死亡。

三、防范措施：

1.要求各煤矿企业通过事故教训推动工作，深入开展隐患排查治理工作。针对事故暴露出的重大问题和煤矿救护力量不足的情况，采取有针对性的措施。

2.要认真贯彻落实张德江副总理在全国煤矿瓦斯治理现场会上的重要讲话精神，按照会议提出的煤矿瓦斯治理"十六字工作体系"的要求，抓紧制定瓦斯治理三年规划，并狠抓落实。

3.要在抓好煤矿瓦斯治理的同时，落实水、火、煤尘、顶板等煤矿事故安全防范措施，在突出抓好煤矿的同时，不能放松非煤矿山、危险化学品等其他必威体育官方网站 领域的安全监管工作。

4.认真落实企业和政府两个主体责任，严格按照"四不放过"原则，对照责任找差距、吸取教训促工作。