2018年9月14日8时40分，建滔（衡阳）实业有限公司PVC生产线VCM车间乙炔发生楼楼顶安装除尘器消声器时发生一起爆炸事故，造成1人死亡，设备受损，直接经济损失160万元。

根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，9月19日，由衡阳市安监局牵头，市总工会、市公安局、松木经济开发区管委会等单位组成市政府“9·14”事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请了衡阳市监察委参加事故调查。

事故调查组聘请了有关专家，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.建滔（衡阳）实业有限公司（以下简称建滔公司），由建滔化工集团2003年收购原衡阳烧碱厂更名，成立于2004年4月，坐落在松木工业园内（石鼓区松木乡），注册资本：港元21400万元整；经营范围：生产和销售双氧水、聚氯乙烯树脂、氯乙烯、工业烧碱、液氯、工业盐酸等化工产品及副产品；目前拥有四条烧碱生产线、四条双氧水生产线、2套PVC生产线等；该公司是一家危险化学品生产港资独资的民营企业。公司下设安环部、PVC生产部、采购部等16个部门，现有员工980人，其中技术人员135人，安全管理人员32人，法定代表人为李保文。

该公司于2004年4月取得衡阳市工商局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为914304007607022080；2017年4月取得湖南省安监局换发的安全生产许可证，有效期至2020年4月；公司负责人、安全管理人员和特种作业人员均已取得安全培训合格证和特种作业操作证，并在有效期内。

2.建滔公司消声器安装维修项目施工队（以下简称施工队），2017年9月，施工队以湖南核工业建设有限公司安装分公司的资质开始承接建滔公司维修业务，施工队负责人刘金利，具有中南工业大学《自动控制与工业自动化》工学学士学位证书；1993年12月，经衡阳有色冶金机械总厂工程中级评委会审定刘金利已具备助理工程师资格；但没有经过安全生产管理人员培训取得合格证；施工人员也未经安全教育培训考核合格，只是建滔公司VCM车间对其进行上岗前的安全教育。该施工队现有人员10人，根据业务量增加人员临时聘请。日常业务联络由施工队业务员杨晓刚负责与建滔公司各部门联络衔接。杨晓刚接受了建滔公司安环部的安全培训，并经考核合格。

（二）VCM车间的基本情况

VCM车间隶属于PVC生产部，于2007年4月建立，是第一批12万吨PVC的原料生产车间，生产出乙炔气和氯乙烯两种气体。车间下设4个工段：发生工段、电石破碎工段、转化工段、渣桨处理工段。现有在岗人员52人，其中主任1人，安全员2人，工段长4人、主操7人，操作工38人，车间主任为王方林。

（三）合同签订与安装施工对接情况

2017年9月，湖南核工业建设有限公司安装分公司（以下简称安装分公司）通过了建滔公司的资质审核后开始承接建滔公司的设备及工艺管道维修业务，承接每一个项目安装分公司以授权委托书的形式授权刘金利为安装分公司代理人。刘金利又安排其业务员杨晓刚具体负责与建滔公司及公司各相关部门的业务联系。因建滔公司的业务量多，但项目工程规模小，一般是几个零星维修项目完工结算后，一起补签一个合同，工程款项支付到安装分公司的账户上。

2018年9月，建滔公司VCM车间乙炔发生楼除尘器消声器需要安装检修，建滔公司按以往惯例直接通知安装分公司杨晓刚，杨晓刚领取了建滔公司维修项目审批表，按照审批表内容和安装维修方案安排施工。9月14日事故发生后，经调查，事故发生项目（VCM车间发生除尘器消声器安装维修）建滔公司与安装分公司未签订合同，安装分公司也未授权委托刘金利承包该项目。刘金利及施工队人员都不是安装分公司的在册人员，安装分公司以此理由不承担责任。但施工方刘金利积极与死者家属协商，个人将赔偿款项及时理赔到位，维护了社会稳定。

（四）VCM车间楼顶安装除尘器消声器情况

建滔VCM车间乙炔发生楼在建成投产时虽安装了电石粉尘除尘器，但没有收集加料时产生的电石粉尘装置。2017年7月，衡阳市环保局松木分局对建滔下达了责令整改意见书。根据整改要求，乙炔发生楼楼顶新装了一套环保装置。由于风机的排风量造成空气动力噪音很大，乙炔发生岗位操作人员在中控室听不清发生器加料时的下料声音，存在极大的安全隐患。为了解决噪音大的问题，建滔公司领导批准采购了一台消声器，由VCM车间提出维修项目申请经公司领导审批安装。9月1日，VCM车间主任王方林及乙炔发生班长屈强、安全员王建林等到除尘器现场核实，讨论制定了《VCM车间发生除尘器消声器安装检修方案》，经 PVC生产部经理晏新批准后实施，并报公司安环部备案。

（五）乙炔气体与爆炸性混合气体的形成

建滔VCM车间A（1#）、C（3#）两台乙炔发生器在9月13日19时30分至14日7时55分（7时55分停止了乙炔发生器运行）这段时间在正常生产运行，其间多次加料产生了大量的电石粉尘，被吸入除尘器中，新产生的电石粉尘更易与空气中的水份发生化学反应而产生乙炔气体；两台乙炔发生器均是实行乙炔气体正压保压，但C（3#）发生器的接料斗门有少量泄漏，这部分乙炔气体也在烟囱效应下，进入除尘器中。由于在9月14日8时25分之前已停止了除尘器引风机的运转，除尘器内的电石粉尘所产生的乙炔气体在除尘器内积聚，加之引风机停机之前向除尘器内引入了大量的空气，同时由于除尘系统的整体烟囱效应，继续有少量空气自吸尘罩进入除尘器内部，从而在除尘器内部形成了乙炔与空气的混合性气体，且达到了爆炸浓度范围。

（六）现场勘察情况

现场位于建滔VCM车间乙炔发生楼楼顶，专家现场勘察分析：爆炸造成风机进风口与连接除尘器通风管道的软连接部件、除尘器壳体的焊缝部位、除尘器顶部通向风机的集气腔、除尘器出灰管、除尘器上的6块盖板、除尘器顶部用于振打布袋的装置及供风管等不同程度损坏；爆炸时华勋郊站在作业平台上除尘器与风机之间（下方是风机与连接除尘器引风管的软连接部件）正面对着消声器，黄海波与华勋郊隔着消声器正对面站立；华勋郊所戴的安全帽飞落在与乙炔发生楼相邻的储罐楼3楼平台上，安全帽及帽带完好；在风机西南侧的楼顶上和其站位的下方风机基座上分别发现了华勋郊带上去的开口扳手和梅花扳手；消声器外壁上焊接有3个角钢支架，其上割有孔洞以便于螺栓连接不锈钢挡雨罩；角钢支架顶部经气割而成，未打磨，比较尖锐，角钢支架已事先预制在消声器上。

（七）安全管理情况

建滔公司设立了安委会，总经理任主任，各部门经理任副主任，车间主任、副主任、班组长兼任安全员。制定了各级安全生产责任制，明确了总经理、部门经理、车间主任、班组长安全生产职责。完善了安全生产管理制度，制定了安全投入保障制度，安全教育培训制度、安全生产奖惩制度、承包商管理制度和各工种安全操作规程，制定并实施了应急救援预案。此次安装检修项目履行了项目审批程序，制定了安装检修方案，进行了技术交底，并与施工单位签订了安全协议，对施工方现场负责人进行了教育培训并经考核合格。但未履行特种作业程序，办理登高作业证，现场安全监护不到位。

二、事故发生经过及救援过程

2018年9月10日，建滔公司采购部电话告知VCM车间，由安装分公司负责除尘器消声器的安装施工。建滔公司安环部经理程三保与项目现场负责人杨晓刚签订了安全协议并对其进行安全教育培训考核；车间主任王方林、安全员王建林、班长屈强与杨晓刚就《VCM车间发生除尘器消声器安装检修方案》进行沟通并现场对接、技术交底。车间办公室对参加该项目的黄海波、王海龙、李元平、李正逵、华勋郊5名作业人员进行施工中的安全注意事项、安全措施等安全培训和技术交底。之后安装施工队用吊车将部分设备、材料、2具干粉灭火器等吊到乙炔发生厂房楼顶，对作业区域用红色绳设警戒线，9月11至13日按照规定流程实现了安全作业。

9月14日8时10分，施工队杨晓刚向车间主任王方林申请办理动火作业票，准备安排华勋郊、黄海波、李正逵3人进场作业，并指定华勋郊负责现场管理。王方林安排班长屈强负责相关安全监护工作。屈强对施工人员华勋郊、黄海波、李正逵说：“今天取样分析人员要晚一点来取样，在未办好动火作业证之前不允许作业。”约8时25时，华勋郊、黄海波2人先上到乙炔发生楼楼顶并先后爬上了消声器周围的作业平台，李正逵在等待动火作业票。华勋郊带着1把梅花扳手和1把开口扳手，在作业平台上正面对着消声器，手中拿着开口扳手，黄海波与华勋郊隔着消声器正对面站立。8时40分，华勋郊用开口扳手在清理消声器外壁上角钢支架顶部经气割留下的尖锐处，相互撞击时产生火花。突然一声闷响，除尘器发生爆炸。听到爆炸声音后，公司多名员工赶赴乙炔发生厂房。王方林、屈强等往楼顶跑，在上楼时碰到正在下楼的黄海波，得知还有一人未下来，三人爬到楼顶寻找，发现华勋郊躺在除尘器西北面的楼顶地面上。王方林试探其鼻孔，有明显呼吸，其手有温度且有脉搏，但无反应神志不清，立即电话报告公司领导郭尚格，请求紧急救援，要求安排吊车及救护担架，郭尚格立即拨打120急救电话并赶赴现场指挥应急救援。9时15分，华勋郊被吊车吊至一楼地面，及时送上已等候的120救护车，并送至南华大学附属第一医院抢救，终因华勋郊伤势过重经医院全力抢救无效死亡；设备受损约20万元。

事故发生后，施工队负责人立即与死者家属协商处理善后事宜。经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属人民币140万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

VCM车间除尘器内的电石粉尘与空气中的水份发生化学反应产生乙炔气体和从C（3#）乙炔发生器接料斗门泄漏而来的少量乙炔气体，积聚在除尘器内部，并与进入除尘器内部的空气形成了爆炸性混合气体。作业人员华勋郊使用钢制开口扳手清理角钢支架上的尖锐处时产生火花，导致整个除尘系统内的乙炔与空气的爆炸性混合气体产生爆炸。

（二）间接原因

1.技术管理存在缺陷，危害辨识不清。事故当天7时55分，乙炔发生楼除尘器和引风机先后停止了运转，电石粉尘产生的乙炔气体会在除尘器内积聚，没有辨识到因停机除尘器内的电石粉尘会在空气中水分的作用下不断产生乙炔气体的危险情况而采取相应的取样检测措施；对动火作业的辨识也不到位，辨识为一级动火作业，应为特殊动火作业管理（特殊动火作业: 化学品生产单位特殊作业安全规范 (GB:30871-2014)规定：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其他特殊危险场所进行的动火作业,带压不置换动火作业按特殊动火作业管理）。

2.安全管理不规范，技术交底不明确，作业要求不严。事故当天施工方向车间提出施工申请，车间负责人安排了人员负责相关安全监护工作，监护人员已知作业人员准备上楼作业，在未取得乙炔气体取样分析结果、乙炔发生器已停止运行及楼顶除尘器引风机也停止了运转可能存在安全隐患的情况下，因对危害后果认识不足，对作业人员告知不明确，也未采取有效措施制止作业人员上到作业现场；且作业人员不知其危害后果，违规进入作业平台。

3.危险作业申请及审批不规范。动火作业和用电作业的申请人均为发包方车间主任王方林，应该由承包方施工单位提出申请，车间及相关部门负责审核安全措施并监督落实。临时用电申请表无审核人员签署意见即实施了临时用电的具体工作。

4.违反高处作业安全管理规定。作业人员未正确佩戴安全帽，从华勋郊所戴安全帽飞出较远距离分析，其安全帽未系下颌带；违反高处作业安全规程，对高处作业的危险辨识不到位，没有实施高处作业审批，也未按安装检修方案要求办理登高作业证，且高处作业未系安全带。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

华勋郊，男，44岁，施工队建滔项目维修工。安全意识淡薄，违规进入施工现场，并用扳手清理角钢尖锐处时产生火花，且未按规定佩戴安全帽和采取安全防护措施，对事故的发生负重要责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予公司内部处理的人员

1.屈强，建滔公司生产部PVC生产线VCM车间乙炔发生班班长。负责事故当天安装除尘器消声器的安全监护。对施工人员违规进入施工现场没有采取有效措施制止，对事故的发生负有重要责任，建议建滔公司按安全生产奖惩制度给予留厂察看3个月的处理。

2.王建林，建滔公司PVC生产部VCM车间值班长。负责车间的安全生产监管工作，对施工现场的安全监督检查不到位，对施工人员违规进入作业现场未及时发现并制止。对事故的发生负有监管责任，建议建滔公司按安全生产奖惩制度给予免除值班长职务、并处经济处罚1000元的处理。

3.王方林，建滔公司PVC生产部VCM车间主任。对安装除尘器消声器动火作业的危害辨识不到位，现场施工督促检查不到位，对事故的发生负有管理责任，建议建滔公司按安全生产奖惩制度给予记大过、并处经济处罚2000元的处理。

4.晏新，建滔公司PVC生产部经理。对VCM车间安装除尘器消声器动火作业的危害辨识不到位，对现场安全施工督促不到位，对事故的发生负有管理责任，建议建滔公司按安全生产奖惩制度给予警告、并处经济处罚3000元的处理。

5.刘三德，建滔衡阳安环部安全员。负责对PVC生产线和烧碱生产区域的日常安全巡查，对VCM车间安装检修项目安全措施的落实情况监督检查不到位。对事故的发生负有监管责任，建议建滔公司按安全生产奖惩制度给予警告、并处经济处罚1000元的处理。

6.刘忠平，建滔衡阳安环部主任。协助安环部经理工作，负责对公司的安全生产检查和安全培训，对VCM车间安装检修项目安全措施的落实情况督促检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议建滔公司按安全生产奖惩制度给予警告、并处经济处罚1000元的处理。

7.唐明灿，建滔公司采购部经理。负责对各承包商资质审查、选择，对刘金利借用安装分公司的资质审查不严不实，未发现刘金利及施工队不是安装分公司的在册人员，对事故的发生负有重要责任，建议建滔公司按安全生产奖惩制度给予警告、并处经济处罚2000元的处理。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1.建滔（衡阳）实业有限公司。安全管理不规范，作业要求不严，技术管理存在缺陷、危害辨识不清，危险作业申请及审批不规范，高处作业安全管理不严，安全措施落实不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予建滔（衡阳）实业有限公司行政处罚。

2.成疆，建滔公司总经理，负责该公司的全面工作。对本公司的安全生产工作督促检查不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，对其给予罚款的处罚。

3.刘金利，建滔项目施工队负责人。不具备相应资质承包业务，现场施工督促检查不到位，对施工人员的安全教育培训不到位，作业人员违规操作，对事故的发生负有重要责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，对其给予罚款的处罚。

4.杨晓刚，施工队建滔项目业务员。负责与建滔项目的联络和现场安全管理。对施工人员的安全教育培训和现场安全管理不到位，作业人员违规操作，对事故的发生负有重要责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，对其给予罚款的处罚。

五、防范措施

1.建滔公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产企业主体责任，全面排查安全隐患，对事故发生项目停止作业，待专家查明事故原因后，按照专家提出的整改方案整改到位并经验收合格才能恢复生产。严格规范现场管理，杜绝违规违章行为，防止类似事故的再次发生。

2.建滔公司要认真贯彻落实安全生产法律法规，特别是危险化学品的相关管理规定，切实提升公司本质安全水平和全员安全意识。危险化学品技术性强，危险性大，且可变因素多，每一个施工项目都要全面辨识危害因素，制定切实可行的安全管控措施和应急处置措施，安全交底要清楚、要明确。实施作业前必须明确现场安全监护人员并进行全过程现场监护。

3、建滔公司要加强技术管理。在电石粉尘除尘器的出风口的管路上安装可装卸满盲板或阻隔装置及可将除尘器本体内乙炔气体排出的装置，在对除尘器系统检修时，可将除尘器本体与其他部件隔离开来，同时应将除尘器本体内乙炔气体排出，在对除尘器本体内乙炔气体排出口取样检测乙炔浓度达到要求时方可作业，并按特级动火要求，每隔一定时间再次检测排出的乙炔浓度，确保其不形成爆炸性混合气体。

4.建滔公司要增强法律意识，严格落实公司承包商管理制度，将项目工程发包给具有相应资质的单位，严格资质审查，充分了解承包单位是否具备安全生产条件，是否健全了安全生产管理机构、安全生产规章制度、安全操作规程等，现场安全管理人员是否具备与安全施工相适应的安全betway必威官方网站 以及相关人员的持证情况、安全教育培训情况等。严格各类特殊危险作业票证的办理及综合协调；督促现场作业安全操作规程和防护措施的落实，加强作业过程中的监督管理。

5.松木工业园区管委会要高度重视危化必威体育官方网站 的安全生产工作，危险化学品技术性强，看不见，摸不着，危害性大。要组织各职能部门对辖区内危险化学品生产、储存、销售企业的安全生产风险进行全面辨识和安全管控，督促企业全面排查安全隐患并及时整改到位。同时，积极宣传有关危险化学品安全生产betway必威官方网站 ，切实增强企业负责人及员工的安全生产意识，对危险化学品危害因素的敬畏意识，做到人人重视，自觉防护，确保全区的安全稳定。

建滔（衡阳）实业有限公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。