2016年2月29日下午1:54分，位于翁城工业园区的翁源广业清怡食品科技有限公司（以下简称翁源清怡公司）回收车间废水预处理工段发生物料输送泵爆炸事故，造成1人死亡1人受伤，直接经济损失约153万元。

事故发生后，翁源清怡公司第一时间向翁源县相关部门和上级管理部门广业公司报告，翁源县政府、翁源开发区、县安监局、公安局、公安消防大队以及翁城镇政府相关人员相继赶赴现场，指导和帮助翁源清怡公司开展事故救援和善后处置工作。翁源县委县政府主要领导作出指示，要求相关部门立即开展应急救援和善后处置工作，救治伤员，尽快查明事故原因，举一反三，吸取教训，并立即在全县开展安全生产大检查工作。

根据国家《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定，2016年3月1日，县政府批准成立了以县安监局牵头，县公安局、监察局、检察院、安监局、总工会等部门人员组成的翁源广业清怡食品科技有限公司“2·29”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请了黎明、彭振卫、杨海水三名专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议;并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、单位概况

（一）事故企业情况。

翁源广业清怡食品科技有限公司（以下简称“翁源清怡公司”）位于翁源县翁城工业园区，成立于2011年12月，法定代表人王三永，注册资本3600万元，是国有企业广东省食品工业研究所（以下简称“省食品所”）的全资子公司。经营范围是食品的生产、销售；食品添加剂的生产、销售；食品、食品添加剂技术的开发、研究；食品加工技术的咨询、转让；国内贸易；货物和技术进出口。翁源清怡公司目前主要产品是三氯蔗糖，从2012年9月开始建设，2014年5月建成试生产。2015年，正式投入生产，目前共有170名员工。

（二）发生事故车间情况。

此次事故发生在翁源清怡公司回收车间（废水预处理工段），回收车间位于翁源广业清怡食品科技有限公司厂区中部，东面为甲类车间，南面为公共工程楼，北面为固体原料仓库，西面为污水处理池预留空地，车间面积为1557平方米。回收车间其主要工艺流程是将预处理后的废水从回收车间输送到污水处理池。生产工艺由中国轻工广州设计院设计，工艺流程大致为：取水→抽入蒸馏罐→蒸出乙酸乙酯→物料→转料到脱色罐→冷却→缓慢进入氨清除剂→完成→打料到污水池。

回收车间主要有二氧化硫尾气吸收液的处理工段和工艺废水（萃取后水层）的预处理工段。车间西侧为二氧化硫尾气吸收液的处理区，在该工段二氧化硫尾气吸收液经氢氧化钠中和后，再经离心进行固液分离，滤饼送气流干燥器干燥后包装，离心母液重新返回二氧化硫吸收塔进行套用，具体工艺流程见下面图一。该工段所用设备包括三个用于吸收液中和的6.3m ³搪瓷反应釜，两台分别配备母液接收罐（0.2 m ³）和隔膜泵的1250型自动卸料离心机，以及一个用于储存中和吸收液用的碱液（液体氢氧化钠）的5 m ³卧式储罐和一个用于储存亚硫酸钠母液的5 m ³卧式储罐。

车间内东侧为工艺废水（萃取后水层）预处理作业区是该次事故发生工段。该工段将工艺废水（废水中含有7-8%的二甲基甲酰胺，3-4%左右的乙酸乙酯、2-3%左右的氯代糖、8-10%左右的氯化钠）经减压蒸馏将乙酸乙酯浓缩至至1-2%，再经脱色预处理后，用物料输送泵将废水输送至位于车间外的污水集水池，再到污水处理站进行集中处理，具体工艺流程见下面图二。该工段所用设备包括一套用于废水预浓缩的配有再沸器、冷却器及接收罐（0.5 m ³）的6.3 m ³搪瓷浓缩器，一个用于脱色预处理的6.3 m ³搪瓷反应釜，以及两台物料离心泵。两台物料离心泵的型号均为DFWH65-125，其中一台用于废水预浓缩时的料液循环，另外一台用于泵送预处理后的工艺废水（即事故中发生爆炸的物料泵）。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2016年2月29日中午，翁源清怡公司回收车间废水预处理工段操作工陈国华，在将预处理罐内已经脱色处理后的废水用物料输送泵输送到污水集水池15分钟后，感觉根据泵体运转声音预处理罐内物料已经输送完毕，但观察后发现物料输送泵的出口压力表仍然显示为正常输送物料0.1MP多一点（正常情况下，当物料输送完毕时，出口压力表指针会归零），便想走出车间去污水集水池观察是否还有物料流出，刚走了两步，还未到门口，于13时54分许便发生了物料输送泵爆炸事故，爆炸碎片击中正在物料输送泵附近清理下水道的操作工人李德辉的头部，导致其当场死亡；而陈国华也因受到爆炸冲击而受伤。第一次爆炸事故发生后，翁源清怡公司组织人员迅速撤离现场，下午15时左右事故现场发生第二次爆炸，第二次爆炸未造成人员伤亡（人员已撤退），但造成脱色罐搅拌装置炸坏，厂房被炸开口，操作平台受损。

（二）救援及现场处置情况。

第一次爆炸发生后，公司现场负责人罗燕平副总经理立即启动公司安全生产事故应急预案，迅速向翁源县安监局和公司董事长王三永报告，并现场指挥应急救援工作；报警通讯组立即拨打110、120和119求救；抢险救援组第一时间切断事发车间的电源和蒸汽，切断回收车间与其他车间和罐区的连接，把现场受伤人员转移至安全区域，并要求全公司所有岗位做紧急停车操作，防止事故范围扩大；医疗救护组将受伤员工陈国华迅速送往医院救治；警戒疏散组立即在事故现场设立警戒线，禁止无关人员进入事故现场，并疏散事发车间的员工撤离现场。

翁源县安监局、公安局接到报警后，立即赶赴现场;消防大队接到报警后，立即前往现场，途中因接到翁源清怡公司人员的电话，称大火已扑灭后又折返龙仙;15时事故现场发生第二次爆炸，消防大队接报后又赶往翁源清怡公司，于16时02分到达翁源清怡公司事故现场。翁源县政府、翁城镇政府、翁源开发区管理委员会相关领导和人员都相继赶往事发现场。第二次事故发生爆炸后，公安民警和公司现场负责人立即下令停止抢险，全体人员撤离至厂外的紧急疏散点，并清点人数。第二次爆炸事故没有发生人员伤亡。

（三）遇难者和善后处理情况。

事故发生后翁源清怡公司马上拨打120求救， 救护车到达现场后，经医务人员查验李德辉已无生命体征。在翁源县政府、翁城镇政府以及翁源开发区管理委员会的协调下，翁源清怡公司与死者家属于当天下午19时与遇难者家属就善后安置事项达成一致，并签订协议（翁源清怡公司为死者赔付工作于3月1日下午完成），尸体已于3月5日火化。

（四）受伤人员的救治情况。

事故发生后，翁源清怡公司第一时间派车将受伤员工陈国华送往最近的医疗机构镇卫生所救治。在镇卫生所做简单处置后由救护车将其转往韶关市粤北医院救治。经粤北医院检查，伤者面部有小面积轻微烧伤，右脚有小面积软组织挫伤，伤情稳定，于3月8日康复出院。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

1.第一次爆炸事故发生的直接原因。

工艺废水输送泵运行过程中，因脱色预处理的6.3 m ³搪瓷反应釜已抽干，造成泵处于长时间抽空状态（此时泵体发热并抽入空气），残留在输送管道内废水中易燃液体（二甲基甲酰胺、乙酸乙酯等）因高温也全部蒸发并与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，当运行中泵体发热温度超过爆炸性混合气体自燃点产生的点火源（能），发生化学爆炸。

2.第二次爆炸事故发生的直接原因。

第二次爆炸事故是第一次爆炸的次生事故，当第一次爆炸后，乙酸乙酯收集罐出口联接的管道上的球阀及截止阀因受爆炸影响扭曲变形并有微小裂口，乙酸乙酯从裂口处流出并扩散和挥发（第一次爆炸事故发生时，因工艺操作已进行多时，乙酸乙酯收集罐应存有部分乙酸乙酯，第二次爆炸事故发生后检查发现该罐已空，并有微量乙酸乙酯在裂口处），随时间的推延，越来越多的乙酸乙酯流出并与空气混合成爆炸性气体，第一次爆炸后造成现场电器线路短路或一次爆炸现场的热积存等点火源，在15点引发第二次爆炸并引发燃烧。

（二）事故间接原因。

1.物料输送泵的出口压力表失灵，造成操作工人无法及时判断物料是否输送完毕，未能及时停泵而造成输送泵的持续空转。

2.操作规程对异常突发情况考虑不周全。操作规程仅是基于物料输送泵的压力表正常工作情况下的操作规范，没有考虑到压力表失灵状况下应该采取的措施。

3.废水储罐的输送系统没有安装低液位安全保护装置。

4.输送废水和乙酸乙酯共用一台物料输送泵，造成乙酸乙酯在管道和泵内残留。

5.在使用和储存易燃易爆液体的车间内没有安装可燃气体探测器装置，以致不能及时采取有效措施排除安全隐患。

6.该公司对工人的岗前、岗中培训教育质量不高，内容不全，针对性不强，工人安全意识不强;公司的隐患排查工作不彻底、不细致，未能及时发现安全隐患。

（三）事故性质。

经事故调查组调查认定，翁源广业清怡食品科技有限公司“2·29”爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议。

翁源清怡食品科技有限公司是事故发生的责任单位，一是对工人安全教育培训质量不高，内容不全，针对性不强，工人安全意识淡薄，存在操作失误现象;二是生产工艺流程技术设计不足;三是安全生产主体责任落实不到位，隐患排查工作不彻底、不细致，未能及时发现安全隐患;四是公司未按相关规定配齐符合国家标准或必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议翁源县人民政府责成翁源县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规对翁源广业清怡食品科技有限公司实施行政处罚。

（二）对相关责任人的处理建议。

1.王三永：中共党员，现任翁源广业清怡食品科技有限公司董事长，法人代表，公司生产经营单位主要负责人，主要未严格履行安全生产监督管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有责任，建议翁源县人民政府责成翁源县安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》对其进行相应的行政处罚。

2.建议翁源广业清怡食品科技有限公司及上级主管部门（广东省食品工业研究所党委）的纪检监察组织追究翁源广业清怡食品科技有限公司的相关责任人：公司副总经理安全生产直接责任人罗燕平、公司回收车间主管聂政、公司生产部专职安全员陈建华、公司回收车间组长黄良富的安全生产责任，同时将责任追究情况函告翁源县纪委监察局和翁源县安全生产监督管理局。

五、事故防范措施

此次事故的发生，充分暴露出翁源清怡公司在安全管理方面和生产技术方面仍存在着较大的漏洞和薄弱环节，为吸取事故教训，举一反三，应从组织措施和技术措施上加强安全管理监督，深入开展隐患排查治理，防止类似事故再次发生。

（一）认真查找安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，健全各项规章制度，认真落实生产经营单位安全生产主体责任，严格落实各项安全生产管理责任制。翁源清怡公司要把生产安全放在首位，健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，开展隐患排查治理，确保生产安全。

（二）切实加强从业人员的安全培训教育，努力提高从业人员的安全意识和自我保护能力。翁源广业清怡公司要必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐患”的理念，切实做到员工未培训到位不能生产经营;同时要强化实际操作和现场安全培训，切实提高从业人员尤其是危险工序关键岗位员工的安全意思和操作技能，不能凭经验上岗。

（三）翁源清怡公司必须为从业人员提供符合国家标准或必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并督促落实教育公司员工严格按相关规定佩戴和使用劳动防护用品。

（四）落实整改要求，确保类似事故不再发生。翁源清怡公司应严格落实有关部门下发的停产整改指令，建议聘请有资质的中介公司或专家“把脉会诊”，制定好整改方案，并按整改方案认真落实整改。整改完成后，报相关部门验收后方可恢复生产经营活动。

（五）翁源开发区管委会和翁源县安监局按各自的职能加强对企业的安全生产监督管理工作，督促企业严格落实企业安全生产主体责任，确保我县安全生产形势稳定好转。