2019年8月17日17时40分，在东莞市雁田村南山第二工业区象博士实业（东莞）有限公司发生一起事故，象博士实业（东莞）有限公司员工肖纪英正在厨房做饭，肖纪英在关煤气的时候，突然起火，将肖纪英烧伤，随后送往医院救治，经诊断，伤者肖纪英为特重度烧伤。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定。接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇人民政府、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇消防大队、凤岗公安分局、凤岗镇安委办、凤岗应急管理分局、凤岗镇总工会、凤岗人社分局、凤岗镇信访办、凤岗司法分局、凤岗市场监管分局、凤岗城管分局、南山工业区于2019年9月9日成立事故调查组对事故进行调查,凤岗镇镇委委员黄远文担任事故调查组组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故基本情况

（一）象博士实业（东莞）有限公司：住所位于东莞市凤岗镇雁田村南山第二工业区甲1栋4，法定代表人：杨用诚，统一社会信用代码：91441900MA525XJ14W，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：实业投资(具体项目另行申报)；研发、生产及销售：数码产品、家用电器、智能产品、灯饰、箱包、电子主板、服装；货物或技术进出口,在雁田村南山第二工业区租用园区宿舍楼一楼作为公司员工饭堂，该饭堂除了满足本公司员工用餐外，还向工业园区其他人员等公司以外人员售卖饭菜，该饭堂没有生产经营许可，没有食品卫生许可（根据《广东省市场监督管理局关于食品经营许可的实施细则（试行）》第四十四条:供餐人数在50人以下的机关、企事业单位以及以简单加工学生自带粮食、蔬菜或以为学生热饭为主的规模小的农村学校，其供餐场所暂不纳入食品经营许可范畴）。

象博士实业（东莞）有限公司与广州军区房地产管理局东莞房地产管理处签订军队房地产租赁合同，期限2019年6月1日起至2021年5月9日止，其中一楼为饭堂，月租金人民币700元,饭堂一个月营业额大约是6000元。

（二）杨用诚，男，汉族，住址：江西省吉安市新干县大洋洲镇谭家坊村横路自然村20号，象博士实业（东莞）有限公司主要负责人。

（三）合同情况：2019年3月1日肖纪英以唐六英身份信息入职象博士实业（东莞）有限公司，未使用自己身份信息（询问笔录显示：肖纪英在入职前身份证遗失，使用弟媳唐六英的身份证入职）。

（四）现场勘测情况

由于事故发生时，事故企业象博士实业（东莞）有限公司未将事故信息上报给东莞市应急管理局凤岗分局，2019年9月4日东莞市应急管理局凤岗分局举报(事故发生后18天)，勘查事故现场时，事故现场已被破坏。

事发地点在东莞市雁田村南山第二工业区租用园区宿舍楼一楼象博士实业（东莞）有限公司饭堂厨房液化石油气气瓶存放间。饭堂采用瓶装液化石油气作为厨房燃气，事发当时共有1个50公斤瓶装液化石油气瓶,存放在气瓶间。气瓶间是一个长3.1米，宽3.05米的独立房间，气瓶间与厨房作业灶台之间有一道门（门宽1.1米，高2.3米）。气瓶间外墙上有一扇1.5米宽，1.6米高的窗户，窗户外侧为空地。

图1，事发气瓶间，事发时窗户玻璃被爆炸冲击波震碎。

图2，厨房操作间和灶台

图3、事发现场50公斤装液化石油气气瓶，气瓶为个体，经过东莞市万昌燃气有限公司核实，梁甲祥不是东莞市万昌燃气有限公司员工，无销售燃气资质，并伪造东莞市万昌燃气有限公司收据

图4、气瓶与灶台之间用软管连接，软管埋地穿过气瓶间与灶台之间门槛，软管从气瓶到灶台炉具最近进气口直线距离3.4米。

图5、事故现场液化石油气瓶所用的减压阀为“一出二”高压减压阀，现场显示“双头单用”（两个出气口只连接一根燃气软管）

二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况

（一）事故发生经过

2019年8月17日17时40分，东莞市雁田村南山第二工业区象博士实业（东莞）有限公司员工肖纪英正当时正在厨房做饭，肖纪英走到煤气瓶前，将煤气瓶泄压阀关闭，在转身离开的时候，突然身上起火，饭堂玻璃都震碎，随后肖纪英跑出小房间，走到饭堂大厅求救，听到声音的厂长马亮连忙赶到饭堂。

（二）应急救援过程

事故发生后，厂长马亮立即拨打120救护电话，随后和赶到的杨用诚一起将肖纪英送往医院救治。

接到事故报告后，凤岗城管分局和凤岗应急管理分局等部门迅速赶赴现场处置。凤岗应急管理分局及时向镇分管领导和市应急管理局报告了事故情况，镇分管领导指示了解伤亡情况，及时控制现场。该事故未造成二次事故发生。

（三）现场处理情况

接报后凤岗应急管理分局执法人员立即前往事件发生地，拍摄现场照片（由于事故现场已被破坏，无法拍摄事故发生后的现场相片，由伤者家属提供现场相关相片及视频），并将相关人员带回分局调查。

三、伤亡人员情况及直接经济损失

（一）伤亡情况

本次事件造成1人重伤：肖纪英，性别：女，出生日期：1969年8月19日,象博士实业（东莞）有限公司员工，职务是在厨房做饭，经诊断，伤者肖纪英为特重度烧伤（烧伤面积达到82%），现已转院到深圳市第二人民医院ICU救治中。

（二）直接经济损失

由于伤者正在中治疗中，伤者和事故企业对后续赔偿问题未达成协议，暂无法评估事故造成的直接经济损失。

四、事故发生的原因

（一）技术专家分析

现场勘查情况：事故现场液化石油气瓶使用高压加压阀，且“双出单用”（两个连接出气口，仅连接一根软管），见图5，推断燃气从减压阀未接软管一端出口泄漏。

（二）直接原因

液化石油气气瓶在使用过程中减压阀出气口发生泄漏，泄漏在气瓶间的燃气未能及时排散，与空气混合形成爆炸性混合物，肖纪英关闭阀门时产生的静电或冷柜压缩机启动引发的电火花引爆积聚的爆炸性混合物，从而引发燃爆，导致肖纪英烧伤为事故发生的直接原因。

（三）间接原因

1、象博士实业（东莞）有限公司未制定本单位生产安事故隐患排查治理制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、杨用诚作为象博士实业（东莞）有限公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质

经调查组调查认定，这是一起一般煤气爆燃生产安全责任事故。

六、相关单位履职情况

东莞市应急管理局凤岗分局。1-8月份，应急管理分局共检查企业1465家次，复查企业1035家次，排查隐患3599处，责令停产整顿82家次。行政处罚46次，行政罚款98.9万多元。其中事故处罚2次，罚款32.6万。违法处罚44次，罚款66.3万多元，罚款数额暂列全市第五。全镇各部门排查规模以上和重点监管企业943家，已落实监管检查并建立工作台账1458家次，完成检查覆盖率154.6%。各村（社区）、工业区排查规模以下企业和小作坊企业共5488家，已落实监管检查建立工作台账14932家次，完成检查覆盖率272%。

1-8月份，分局微信公众号（7月2日至8月6日停止更新）共发送331条信息，8月7日复更之后，微信公众号排名于8月底重新冲到全省第四。广东安全生产杂志2019年第8期对凤岗镇试点开发安全生产全覆盖检查智能信息系统工作成效进行专题报道。在南方+等媒体同步发送11条安全生产信息。组织各类专题培训40期，培训基层检查人员、企业管理人员约1.2万人次。持续开展安全教育警示片观影活动，全镇有114个单位、377家企业组织观看了警示片共计2646条次，观看人数约2.47万人。

综上所述，东莞市应急管理局凤岗分局履职尽责。

东莞市城市管理和综合执法局凤岗分局。在2019年共组织检查组累计20组，排查生产经营单位238家，组织检查人员累计567人次，排查事故隐患238处，发放整改通知书48份。燃气安全宣传、培训工作。组织督促镇辖区内各燃气企业开展燃气安全宣传79次，参与宣传人员401人次，发放宣传资料13930份；开展燃气培训19次，参与培训人员336人次，发放培训资料250份。

综上所述，东莞市城市管理和综合执法局凤岗分局履职尽责。

七、事故责任认定及处理建议

1、象博士实业（东莞）有限公司未制定本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由应急管理部门对象博士实业（东莞）有限公司作出行政处罚。

2、杨用诚作为象博士实业（东莞）有限公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对杨用诚依法作出行政处罚。

鉴于杨用诚未及时履行事故报告职责，对本起事故存在迟报行为，建议由应急管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对其进行罚款处罚。

3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

八、事故防范和整改措施

1、加强安全意识教育培训。各安全生产必威体育官方网站 主管部门，应加大执法和宣传力度，督促指导企业及从业人员提高安全生产意识，增加安全生产betway必威官方网站 ，不断提高全民安全意识，加强对员工安全生产betway必威官方网站 和安全操作规程的教育培训。

2、城管部门应有计划、有目的的对镇辖区的燃气企业、天然气管道、工业区、餐饮场所等燃气经营、使用场所进行燃气安全隐患检查工作，组织督促镇辖区内各燃气企业开展燃气安全宣传，全面开展打击“黑气”专项整治行动。

3、象博士实业（东莞）有限公司需按照法律法规制定本单位生产安全石事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

4、杨用诚作为象博士实业（东莞）有限公司主要负责人，需督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。