2018年7月20日16时21分许，云浮市云城区兴云东路的云浮市益华国际广场（原云浮百盛国际广场，以下简称“益华广场”）三楼正在装修的云城区正哥餐厅（以下简称“正哥餐厅”）内发生燃气爆炸事故，事故造成2人死亡，11人受伤，直接经济损失约820万元人民币。

事故发生后，云浮市委、市政府和云城区委、区政府高度重视。云浮市委书记黄汉标、市长王胜立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难家属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云城区人民政府迅速成立了以区委常委、常务副区长为组长，另两名分管的副区长和区安监局局长三人为副组长，区府办、区纪委监委、市公安局云城分局、区建设局、区城镇执法局、区公安消防大队、区府法制局、区人社局、区总工会、区安监局以及云城街道办等有关人员参加的云浮市益华国际广场“7·20”事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查，同时邀请区人民检察院派员参加，聘请国内爆炸、燃气、电气、消防、建筑、危化、痕迹物证等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。

一、基本情况

（一）事故有关单位基本概况

1.云浮市泰瑞百盛房地产开发有限公司（以下简称“百盛公司”），是益华广场业主方。该公司位于广东省云浮市世纪大道中路永利酒店7楼（市国税局东侧），工商注册成立于2011年2月8日，企业类型为有限责任公司(法人独资)，注册资本999万元人民币，统一社会信用代码914453025701341238，法定代表人邓志鹏，经营范围包括房地产开发经营，旅游渡假项目的建设，旅游信息服务；园林绿化工程设计、施工、咨询，对农业（含畜牧业）、体育产业、旅游产业、酒店的投资；物业管理服务，企业管理、商场物业租赁与管理。该公司具备从事房地产开发经营业务的四级资质，益华广场于2015年4月28日开工建设，2017年10月27日通过竣工验收，并于2017年12月27日报云浮市住房和城乡建设局备案。

2.深圳东大国际工程设计有限公司（以下简称“东大公司”），是益华广场建筑工程项目的设计单位。该公司位于广东省深圳市南山区粤海街道科技园南区粤兴五道9号深圳北理工创新大厦16层1601室，工商注册成立于2005年12月20日，属有限责任公司，注册资本550万元人民币，统一社会信用代码914403007839006373，法定代表人满钢，经营范围包括建筑工程设计、建筑工程咨询、装饰设计(以上取得建设行政主管部门颁发的资质证书方可经营);景观艺术设计、园林设计、展览展示设计、建筑装饰材料的技术开发、信息咨询(不含限制项目)。

3.湖北全洲扬子江建设工程有限公司（以下简称“全洲公司”），是益华广场建筑工程项目的施工单位。该公司位于湖北省孝感市香澳路5号附近，该公司工商注册成立于1993年2月2日，属有限责任公司，注册资本35000万人民币，统一信用代码914209001808128499， 法定代表人熊青林，经营范围包括按资质等级证从事建筑工程施工及室内外装饰工程施工、水泥预制品生产、加工;凭资质等级证从事公路路基工程施工;凭资质等级证从事钢结构专业承包、市政公用工程总承包、商品混凝土加工;凭资质等级证从事园林绿化工程专业承包;木制品加工;钢材、木材、建筑材料、装饰材料批发兼零售。

4.东莞市建设监理有限公司（以下简称“东莞监理公司”），是益华广场建筑工程项目的监理单位。该公司位于广东省东莞市南城区新城市中心区石竹花园D座202A室，工商注册成立于1993年10月20日，属有限责任公司(自然人投资或控股)，统一企业信用代码914419002818310966，注册资本397.09万元人民币，法定代表人刘永强，经营范围包括工业与民用建筑监理、建筑技术服务。

5.云浮市中燃城市发展有限公司（以下简称“云浮中燃公司”），位于云浮市区环市中路高峰猪冲口段西侧（地号：19-02-0110），工商注册成立于2008年5月19日，统一社会信用代码9144530067515274XB，注册资本为2000万人民币，法定代表人张丙爱，总经理童水凤，经营范围包括建设和经营云浮市城区范围内的天然气管网及相关设施，以管道形式输配、生产、销售和供应天然气；天然气、液化气的开发、建设、经营；车用天然气的供应和加气站经营；设计、生产制造、销售、检测及维修燃气设备（不含特种设备）、燃气器具。该公司已取得管道天然气的经营许可

6.中晨宏远建设工程有限公司（以下简称“中晨宏远公司”），是云浮市天然气利用工程的施工总包单位。位于辽宁省辽阳市太子河区荣兴路120号，该公司原名称是中燃宏远工程建设有限公司，于2018年4月4日变更为现名称，是中国燃气控股有限公司旗下的子公司，属法人独资企业，工商注册成立于1997年3月26日，统一社会信用代码91211000121964738D,注册资金8000万元人民币，法定代表人谢雄奇，经营范围包括市政公用工程施工总承包壹级,建筑、机电、石油化工、电力工程施工总承包,压力管道安装改造维修,建材、机械设备、五金产品、金属及金属矿、塑料板、塑料管、塑料型材批发及零售,建筑工程机械与设备租赁,金属结构件加工及安装,室内家用电器修理服务。该公司具备编号为（辽）JZ安许证字〔2011〕003973-1/2的《安全生产许可证》，编号为D221005695的《建筑业企业资质证书》（市政公用工程施工总承包二级资质），编号为TS3810585-2018的《特种设备安装改造维修许可证》（压力管道），可以从事GA1乙级长输管道和GB1（含PE管专项）级公用管道的安装。

7.洛阳石化工程建设集团有限责任公司（以下简称“洛阳石化公司”），是云浮市天然气利用工程监理单位。该公司位于洛阳市吉利区中原路167号，公司类型是有限责任公司(自然人投资或控股)，工商注册成立于1995年8月15日，统一信用代码91410300737407681D，注册资本7600万元人民币，法定代表人是杨广举，经营范围包括承包大中小型石油化工基建项目及民用建筑工程；测绘；化工、石油工程监理（甲级）、市政公用工程监理（甲级）、房屋建筑工程监理（甲级）、机电安装工程监理（乙级）；建筑材料、化工产品（不含危险品）、化工设备、机械设备、电子仪器设备（不含医疗设备）的销售；房屋租赁；普通货物仓储。该公司具备市政工程监理甲级资质，有效限期至2019年11月17日。

8.吉林北方建业劳务服务有限公司（以下简称“北方建业公司”），是云浮市天然气利用工程施工劳务分包单位。该公司位于吉林省吉林市龙潭区宣化路东方新村1号楼1-W-7号网点，公司类型是有限责任公司(自然人投资或控股)，工商注册成立于2003年1月9日，统一信用代码91220203744567122B，注册资本580万元人民币，法定代表人是刘德明，经营范围包括建筑安装；建筑劳务分包。（凭资质实施经营）；提供非标设备管道制造加工、修理修配；建筑工程技术咨询服务，劳务服务。未取得压力管道安装资质。

9.陈秀堂施工队，是云浮市天然气利用工程的施工单位，负责人是陈秀堂。陈秀堂与北方建业公司签订了劳动合同和《内部承包劳务合同》，其施工队工人与北方建业公司也签订了劳动合同，该施工队未取得压力管道安装资质，施工队工人没有燃气管道安装从业资质。

10.正哥餐厅，位于云浮市云城区兴云东路270号益华百盛国际广场第三层，工商注册成立于2018年6月7日，属个体工商户，统一社会信用代码：92445302MA51TM3T1T，经营者是覃金泉，经营范围：餐饮服务。该餐厅在爆炸事故中严重损毁。

（二）事故有关人员基本情况

1.李焱军，男，汉族，25岁，大学文化程度，广东省云浮市云城区高峰街道人，现任云浮中燃公司生产运营部巡线员。未取得燃气企业从业人员专业培训考核合格证书等上岗资格。

2.童水凤，女，37岁，云浮市云城区云城街道人，现任云浮中燃公司总经理。

3.王立华，男，36岁，广东省河源市源城区人，现任云浮中燃公司工程总监。

4.梁育东，男，32岁，云浮市云城区云城街道人，现任云浮中燃公司生产运营部经理。

5.陈新容，男，33岁，中共党员，广东省罗定市金鸡镇人，现任云浮中燃公司安监部经理。

6.黄灵发，男，34岁，中共党员，云浮市云安区高村镇人，现任云浮中燃公司工程部经理。

7.黄树民，男，27岁，云浮市云安区富林镇人，现任云浮中燃公司工程部现场管理主管。

8.钟肖连，女，26岁，云浮市云城区高峰街道人，云浮中燃公司设计与预算主管。

9.伍海涛，男，27岁，云浮市云城区前锋镇人，云浮中燃公司工程部现场管理及设计预算员，负责正哥餐厅燃气管道安装工程的现场管理工作。

10.陈秀堂，男，39岁，四川省中江县人，陈秀堂施工队负责人。

11.买玉瑞，男，36岁，宁夏海原县人，陈秀堂施工队带班组长。

12.刘德明，男，57岁，吉林省吉林市昌邑县人，是北方建业公司的法定代表人、劳务分包合同中的驻工地现场负责人。

13.范继学，男，53岁，四川省中江县人，洛阳石化公司的云浮市天然气利用工程项目的监理工程师，其于2014年12月12日取得了中国建设监理协会化工监理分会发放的工程项目监理工程师岗位资格证（证书编号：化建监工字第201421599），但该资格证书已过期。

14.孟香玲，女，中晨宏远公司的云浮市天然气利用工程的项目经理、中晨宏远公司与北方建业公司签订的劳务分包合同中的驻工地的项目经理。

15.钱文科，男，益华广场建设项目工程的施工单位全洲公司的项目经理。

16.昌盛，男，益华广场建设项目工程施工监理单位东莞监理公司的总监理工程师。

（三）云浮市天然气利用工程相关单位的关系

1.云浮中燃公司将云浮市天然气利用工程发包给中晨宏远公司，双方公司代表于2018年6月21日签订云浮市天然气利用工程建设施工合同〔合同编号云浮中燃施合字（2018）001号〕，合同中明确：工程规模和特征包括中压市政管网工程、低压庭院工程及户内安装工程；合同期限从2018年4月1日起至2019年3月31日止；工程质量标准按照国家及必威体育官方网站 标准设计要求及相关技术文件施工验收，质量达到合格标准；监理单位委派的监理工程师是黄伙辉，发包人代表是云浮中燃公司工程总监王立华，发包人派驻的现场工程师是云浮中燃公司工程部经理黄灵发，承包人委派的项目经理是孟香玲；未经发包人书面同意，承包人不得将承包工程的任何部分分包；经发包人书面同意的工程可以采取专业或劳务的形式合法分包，工程分包。合同附件中的安全施工协议书，明确了各自的安全施工责任。

2.中晨宏远公司将云浮市天然气利用工程施工劳务分包给北方建业公司，双方公司代表于2018年4月1日签订《建设工程施工劳务分包合同》〔合同编号工程公司劳分合字（2018）B036号〕,合同内附有《燃气工程施工质量安全协议书》，合同期限从2018年4月1日起至2019年3月31日止，分包范围是为项目提供劳务服务。同时合同中明确承包人委派的担任驻工地的项目经理为孟香玲（职称为工程师），劳务分包人委派的担任驻工地的现场负责人是刘德明（职称为工程师），禁止转包或再分包，劳务分包人不得将本合同项下的劳务作业转包或再分包给他人。

3. 洛阳石化公司与云浮中燃公司2018年4月1日签订《工程施工监理合同》，由洛阳石化公司负责云浮市天然气利用工程的监理工作，监理期限自2018年4月1日至2019年3月31日。2018年6月1日前的监理员是黄伙辉，6月1日后的监理员是范继学。

4.北方建业公司将云浮市天然气利用工程施工劳务分包给陈秀堂，双方签订编号为吉林北方内包合字（2018）058号的《内部承包劳务合同》，工程劳务项目由北方建业负责实施，陈秀堂所在施工队负责具体施工。

（四）事故餐厅情况

正哥餐厅厨房位于益华广场三楼，厨房东西长17.2米、南北宽8.64米、高4.46米，面积约148.6平方米，四周墙体为砖墙，相对封闭，有一处供出入的门口，靠近大厅的那幅墙上有三个点单（规格是0.85米×0.45米）的小窗口，天花安装工作已接近完成，厨具、厨台和橱柜等已基本上安装摆放完毕。事发前正在进行厨房装修工作，包括燃气管道安装、天花安装施工和空调安装等。正哥餐厅厨房后面的通道宽1.82米。

（五）正哥餐厅厨房爆炸现场勘验情况

1.起爆点位于正哥餐厅厨房内。

2.厨房燃气水平主管（架空部分）已完成固定环节，且已经连接上了位于三楼的燃气调压箱内的开关控制阀门，该调压箱旁的紧急切断阀未通电但已被拉起打开了。

3.该燃气主管预留口位于厨房进门处的西点房门口对面天花上方（管口距离厨房地面垂直高度为3.18米，距离厨房楼顶高度为1.28米，距厨房门口水平距离为1.8米），管口向下且没有任何封堵措施，该燃气管口垂直点与现场电焊施工点直线距离为6米、与现场切割机及手提磨机的直线距离为5.65米，切割机与另一台手提磨机的直线距离为0.8米。

4.事故发生前厨房内的燃气管道安装尚未完成，燃气管道安装施工人员正从事管道的焊接、切割等工作。

5.事故调查组及聘请的专家在云浮中燃公司生产运营部经理梁育东和安监部经理陈新容的陪同下，对事故现场燃气管道进行勘验，发现正哥餐厅厨房燃气管道预留口没有安装阀门，管口敞开，经云浮中燃公司提供的手持式燃气泄漏检测仪检测，该管道管口位置有燃气泄漏报警，管内存在天然气残留。

（六）益华广场三层商业主管燃气工程验收情况

2018年5月11日，云浮中燃公司工程部组织对益华广场三层商业主管燃气工程进行验收，参加验收人员包括云浮中燃公司生产运营部梁育东、工程部黄树民、安监部陈新容和施工单位买玉瑞等人（客服部何锦烨和监理单位黄伙辉没有参加），该次验收因报警器探头数量不足，法兰球阀设置在天花，存在安全隐患等问题未通过验收。但事故调查组分别从百盛公司和云浮中燃公司调取的《云浮市益华国际广场三层商业主管燃气工程验收移交资料》（以下简称“验收移交资料”，两份材料均出自云浮中燃公司），两份资料显示的验收情况存在差异，且存在冒充签名情况。经调查发现两份验收移交资料上的黄伙辉和何锦烨的签名均是黄树民冒签的，百盛公司提供的该份资料是黄树民做的虚假资料，该份材料上的签名，除了黄树民和陈新容的签名是本人签名外，其他人的签名均是黄树民冒签的。

（七）事故发生后事故现场情况

厨房内不同位置的间隔墙，分别呈不同程度的坍塌、损坏；门、窗、外墙均为由内向外（即厨房内向厨房外）被冲击向外抛离；厨房内的下方大部分就位的物品（厨具、厨台）没有明显的位移或损坏；厨房空间的上端：天花吊顶、排气管、电气部分（线、灯具、中央空调等）均已损毁破坏；厨房内离燃气泄漏口直线距离不远的地面上有一台金属切割机、金属切割后留下的金属碎屑、一个夹着焊条的点焊机（电焊机旁是一段尚未完成焊接的燃气管道）、一台小型鼓风机（据现场工人说是属于厨具的配件）等；厨房东面卫生间的外墙由内向外被冲击，造成高空向外、向下的坠落，坠落的墙体砸中两名路过的行人（行人被砸的地面上有血迹）和停放的数辆汽车（不同程度损坏），墙体坠落地面后部分已经破碎，现场未发现墙体构造柱；餐厅南面的玻璃幕墙部分破碎损坏，部分玻璃及铝合金配件被冲击散落到广场门前半径约50米的范围，楼下停放的部分车辆也不同程度被损坏；餐厅后面消防通道的3扇消防门和二、三楼之间楼梯的墙上的铝合金门窗也被爆炸冲击波损坏。

（八）对事故中倒塌外墙建设情况的专家组意见

事故广场的三层层高5.0m，采用框架剪力墙结构，外墙采用200mm厚MU5加气混凝土砌块。事故发生时，该三层（46）×（G）～（K）轴（墙长约11m）外墙因燃气爆炸致使整幅墙体从三层倒塌并掉下地面。

通过实地观察，倒塌墙体支承在约145mm厚200mm宽的飘板上，三层飘板上未见构造柱预留筋；除H轴混凝土柱底部有4条不规则的预留拉筋外，其余墙体与混凝土柱均未见有拉筋；混凝土柱和K轴剩余墙体上未见墙高范围的系梁预留筋；四层飘板下和梁侧无砌体砂浆痕迹和未见预留钢筋；丁字墙端部成直线断开；剩余墙体顶部未采用混凝土砖斜砌顶紧。

通过查阅该广场相关设计施工图纸，该倒塌墙体部分未按GS-02结构设计总说明（二）图中第9条非结构构件的设计要求进行施工，存在以下问题：

1、未按9.1.5设计要求，沿混凝土柱全高每隔500～600mm留设2Φ6拉筋并沿墙体全长贯通设置。

2、未按9.1.6设计要求，当墙长≥5m和墙体端部无混凝土墙、柱拉结时，应增设构造柱。

3、未按9.1.8设计要求，当后砌填充墙高度超过4m时，应在墙高中部设置一道与框架柱和构造柱的拉结系梁。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过

2018年7月20日上午11时许，云浮中燃公司工程部现场管理员伍海涛打电话给客服部经理陈傲雪，让陈傲雪安排加一户点火单（益华广场物业六楼饭堂的厨房），11时09分，陈傲雪将该点火单安排给点火员黄仁深和韦宇华去做。

当天下午黄仁深和韦宇华到益华广场物业六楼厨房点火通气工作，但准备工作做好后，发现厨房的天然气管道没有通气，黄仁深打电话通知巡线员李焱军，叫他到现场查看是什么问题。李焱军对益华广场天然气管道验收和调压箱开关控制阀门等情况不熟悉〔益华广场有三处天然气的调压箱控制开关，分别位于一楼（总开关），三楼（控制三楼商业燃气主管道），六楼（控制六楼及以上住户燃气主管道）〕，让黄仁深问黄树民确认验收情况。

15时48分，黄仁深打电话给黄树民确认益华广场六楼燃气管道已通过验收。黄仁深随后转述黄树民的话给李焱军，李焱军说十分钟左右到。

16时许，李焱军到达益华广场后直接到三楼燃气调压箱所在位置，误操作打开了该位置燃气主管道的天然气开关控制阀门，同时由于该处紧急切断阀在前期组织验收后没有关闭，且燃气管道安装工人对通往正哥餐厅厨房的燃气主管道预留口未及时安装法兰球阀进行有效封堵，最终导致通往正哥餐厅厨房的天然气主管道发生燃气泄漏。当时正在益华广场三楼餐厅厨房内陈秀堂施工队的工人正在进行天然气管道的安装施工工作，管道安装施工期间有工人进行管道的切割和焊接，当时还有几名天花安装工人也在厨房内施工。

16时21分许，天然气泄漏到狭窄的厨房空间内与空气混合充分后遇到点火源发生爆炸，爆炸瞬间的辐射高温和冲击波将正哥餐厅厨房的内墙、天花、管线等摧毁，现场11名施工和管理人员不同程度受伤，并将该餐厅所在三楼东面的卫生间处的一幅外墙冲倒，倒塌的外墙砸到楼下的两名行人，导致1人当场死亡，另一名伤者送院至次日上午11时许抢救无效死亡。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，百盛公司、云浮中燃公司、正哥餐厅等相关负责人及现场人员及时将事故报告政府有关部门。

7月20日16时28分，兴云派出所接到110指令马上赶赴事故现场，云城区消防大队立即派出4辆消防车和二十多名官兵到场处置。17时30分，市消防支队支队长罗民军带领支队指挥部到达现场开展应急救援工作。期间，市长王胜、云浮市委常委冯彤、常务副市长胡海运、副市长何婧、云城区委书记徐树新和区长刘洁洲到场指挥救援，市、区的公安、安监、住建、城管等部门的相关负责人及工作人员到场协助救援和进行现场处置工作，云浮市中医院和人民医院也迅速派出多辆救护车开展紧急救援。到20时35分，经对事故现场进行全面排查，确认无被困人员、不会发生后续爆炸事故，相关受伤人员已送医院抢救和治疗。

经事故调查组评估认为，百盛公司、云浮中燃公司、正哥餐厅等相关负责人事故报告及时，积极协助开展事故救援和抢险工作。政府及公安、安监、消防、住建（建设）、城管等有关部门负责人接到事故报告后，及时响应，部门联动，迅速组织人员到事故现场开展应急救援工作和现场处置工作，将受伤人员及时送到医院进行抢救和治疗，防范发生次生事故，相关应急救援工作及时到位有效。

（三）医疗救治和善后处理工作情况

市、区政府及有关部门切实做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和协调赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，同时及时发布事故的最新信息，正面回应和疏导社会舆论，保持了社会的稳定。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

1.事故造成2人死亡，分别是：死者曾宪懿，男性，36岁，韶关市人，云浮发电厂职工，其在事故中被倒塌外墙砸中当场死亡；死者李建成，男，21岁，云浮市云城区河口街道人，在事故中被倒塌的外墙砸中，经送医院至次日上午11时许抢救无效死亡。

2.事故造成11人受伤，其中1人重伤。

（二）直接经济损失

经事故调查组估算，事故造成直接经济损失约820万人民币。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

根据事故现场勘查、询问调查和专家技术意见分析，事故调查组认定：该起事故是在通往益华广场三楼正哥餐厅厨房的燃气主管道预留口未按规定安装隔断装置（法兰球阀），且三楼燃气主管道燃气泄漏监测报警系统未完善（三楼监测探头未安装、调压箱后的电动紧急切断阀未供电且已打开）的情况下[违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）12.1.6规定（吹扫和待试验管道应与无关系统采取隔离措施，与已运行的燃气系统之间必须加装盲板且有明显标志）和《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.2.1规定（“有效隔断”是指在无法准确判断阀门是否严密时，应加盲板或采取断管措施。）]，被对自身岗位职责不明确、不熟悉业务、未取得燃气上岗专业资格的云浮中燃公司生产运营部巡线员李焱军违规、错误打开[违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.1.10规定（在安装于用户室内外的公用阀门处设置永久性警示标志，是为了防止非专业人员擅自操作该阀门而造成意外事故。）]，导致大量的天然气从燃气主管道预留口排放到正在进行餐厅燃气管道安装、天花安装、空调安装等施工作业场所。由于当时厨房处于狭窄的有限空间，大量泄漏的天然气与空气的混合物达到爆炸极限后遇到点火源发生爆炸，从而造成事故的发生。

（二）间接原因

1.云浮中燃公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱。

（1）安全生产职责不明确。公司内部层级部门、岗位人员安全生产职责不清、责任不明。工程部经理黄灵发、生产运营部经理梁育东、安监部经理陈新容和现场管理主管黄树民等人安全生产管理职责履行不到位；现场管理人员伍海涛技术交底不到位；生产运营部巡线员李焱军不熟悉自己本岗位的工作职责、不清楚供气管道线路走向及范围，违规进行供气作业。

（2）安全管理制度不完善。未建立健全危险作业许可审批制度，没有严格遵守对燃气设施通气生产作业的分级审批管理和现场安全监护制度，违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程CJJ51-2016》6.1.1（燃气设施的停气、降压、动火及通气等各项生产作业之前认真制定作业方案；作业方案应经过审批；主管领导、职能部门对作业方案提出审批意见。）和6.1.3（燃气设施的停气、降压、动火及通气等各项生产作业危险性较大，涉及施工安全和供气安全，因此应由有经验的生产技术人员指挥作业，并由安全员负责现场安全工作，检查落实各项措施，严禁违章操作。）规定。

（3）安全生产教育培训不到位。未按规定对李焱军等新入公司的从业人员进行公司、部门、班组“三级”安全培训教育（熟悉国家的有关安全生产法律法规和公司的有关安全生产管理制度与操作规程，具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施）和燃气作业人员无证上岗（从事特种作业的人员未按规定经专门安全作业培训，考核合格，取得相应资格后，方可上岗作业，并定期接受复审。）；违反《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000—2016）5.3.2.2规定和《生产经营单位安全培训规定》（国家安全监管总局令第3号及第80号修正）第十二条、第十八条规定。

（4）对新建燃气管道输配工程的施工及验收把关不严。

一是陈秀堂施工队（承包单位）不具备燃气工程施工资质，违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）1.0.3 规定（进行城镇燃气输配工程施工的单位，必须具有与工程规模相适应的施工资质；进行城镇燃气输配工程监理的单位，必须具有相应的监理资质。工程项目必须取得建设行政主管部门批准的施工许可文件后方可开工。）；二是陈秀堂施工队人员不具备燃气工程施工资格，违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）1.0.4 规定（承担燃气钢质管道、设备焊接的人员，必须具有锅炉压力容器压力管道特种设备操作人员资格证(焊接)焊工合格证书。且在证书的有效期及合格范围内从事焊接工作。间断焊接时间超过 6个月。再次上岗前应重新考试；承担其他材质燃气管道安装的人员，必须经过专门培训，并经考试合格，间断安装时间超过 6 个月，再次上岗前应重新考试和技术评定。当使用的安装设备发生变化时，应针对该设备操作要求进行专门培训。）；三是违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.1.10规定（在安装于用户室内外的公用阀门处设置永久性警示标志，是为了防止非专业人员擅自操作该阀门而造成意外事故。）；四是违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.2.1规定（“有效隔断”是指在无法准确判断阀门是否严密时，应加盲板或采取断管措施。）；五是违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）12.1.6规定（ 吹扫和待试验管道应与无关系统采取隔离措施，与已运行的燃气系统之间必须加装盲板且有明显标志。）；六是建设单位未按规定组织设计、监理、及施工单位对三楼燃气主管道及调压箱、隔断装置、电动紧急切断阀等管道配件工程项目进行验收，建设单位有关人员（黄树民、陈新容）冒用设计、监理、及施工单位相关人员签名。违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）12.5.4和12.5.5有关规定。

（5）对相关方条件准入和安全管理把关不严。一是与中晨宏远建设工程有限公司签订云浮市天然气利用工程的施工总承包合同后，未有实施有效管理，对其接连二级（吉林北方建业劳务服务有限公司、陈秀堂施工队）违法转包（单位不具备相应资质、人员不具备相应资格）违法行为未有发现并及时制止；未对施工单位的安全生产统一协调、管理。二是与洛阳石化工程建设集团有限责任公司签订云浮市天然气利用工程监理合同后，未有实施监督管理，未对施工单位的安全生产统一协调、管理。

2.中晨宏远公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）违反法律规定转包。未按其与云浮中燃公司签订的总承包合同规定，擅自将云浮市天然气利用工程施工转包给不具备相应资质的北方建业公司，违反《建筑法》第二十八、二十九条和《安全生产法》第四十六条有关规定。

（2）违反安全技术规程、规范。一是违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.1.10规定：在安装于用户室内外的公用阀门处设置永久性警示标志，是为了防止非专业人员擅自操作该阀门而造成意外事故。二是是违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.2.1规定：“有效隔断”是指在无法准确判断阀门是否严密时，应加盲板或采取断管措施。三是违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）12.1.6规定： 吹扫和待试验管道应与无关系统采取隔离措施，与已运行的燃气系统之间必须加装盲板且有明显标志。

（3）项目经理未履行安全生产管理职责。项目经理孟香玲未履行《安全生产法》第十八条规定的职责，对项目工程安全疏于管理。

（4）安全生产管理机构不健全。未按《安全生产法》第二十一条规定，配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

3.北方建业公司安全生产管理混乱。

（1）主体资格不适（建筑安装；建筑劳务分包），不具备城镇燃气输配工程施工资质，违规承揽工程。违反《建筑法》第二十六条和《安全生产法》第四十六条规定，以及《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）1.0.3 规定。

（2）自身不具备城镇燃气输配工程施工资质，再次将工程项目违法转包给不具备相应资质条件的个人（陈秀堂）。违反《建筑法》第二十八条和《安全生产法》第四十六条有关规定。

（3）违反安全技术规程、规范。一是违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.1.10规定：在安装于用户室内外的公用阀门处设置永久性警示标志，是为了防止非专业人员擅自操作该阀门而造成意外事故。二是违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.2.1规定：“有效隔断”是指在无法准确判断阀门是否严密时，应加盲板或采取断管措施。三是违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）12.1.6规定：吹扫和待试验管道应与无关系统采取隔离措施，与已运行的燃气系统之间必须加装盲板且有明显标志。

（4）公司主要负责人刘德明未履行《安全生产法》第十八条规定的职责，对项目工程安全疏于管理。

4.陈秀堂施工队安全生产管理混乱。

主体资格不适（没有工商营业执照），不具备城镇燃气输配工程施工资质，违规承揽工程。违反《建筑法》第二十六条和《安全生产法》第四十六条规定，以及《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）1.0.3 规定。

施工队带班组长买玉瑞（现场安全管理员）不具备燃气输配工程施工资格，以及现场安全生产管理不到位，违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）1.0.4 条和《安全生产法》第二十二条规定。

5.洛阳石化公司项目工程监理责任未落实。

（1）监理单位和监理人员履职不到位，特别是监理工程师范继学未到现场开展有效检查，违反《建筑法》第三十五条和《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条规定。

（2）监理工程师范继学对益华广场三楼燃气管道主管预留口未采取有效隔断和公用阀门处未按规定设置永久性警示标志的违规行为及时发现并立即排除。

（3）安全生产教育培训不到位。范继学监理工程师岗位资格证书继续教育期限已过，未按规定继续教育再学习，该岗位资格证书已过期。

6.全洲公司企业主体责任落实不到位。对涉事倒塌外墙未按照设计图纸的要求施工建设，不符合相关建设规范的要求，导致外墙建设质量存在问题。

7.东莞监理公司企业主体责任落实不到位。对施工单位未按照设计图纸和相关建设规范的要求施工建设的行为监理失察，导致外墙建设质量存在问题。违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第一款规定。

8.百盛公司企业主体责任落实不到位。安全生产意识不强，不重视安全生产工作，没有指定专人负责建设项目的安全生产管理。建设项目发包后一包了之，未有对承包单位的安全生产工作进行监督管理，定期组织安全检查，发现安全问题，及时处理。

9.正哥餐厅企业主体责任落实不到位。安全生产意识不强，不重视安全生产工作，将天花安装、空调安装、不锈钢等工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；同时，未与承接天花安装、空调安装、不锈钢等工程的施工队签订安全生产管理协议，并指定专人进行安全检查与协调。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：云浮市益华国际广场“7·20”燃气爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据有关法律法规的规定，建议对云浮市益华国际广场“7·20”事故相关责任单位及责任人作出如下处理：

（一）事故有关人员的处理建议

1.李焱军，云浮中燃公司生产运营部巡线员，其未取得燃气企业从业人员上岗资格，无证上岗，违反《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000—2016）5.3.2.2规定和《生产经营单位安全培训规定》（国家安全监管总局令第3号及第80号修正）第十二条、第十八条规定；工作中疏忽大意，业务不熟悉，违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程CJJ51-2016》6.1.3（燃气设施的停气、降压、动火及通气等各项生产作业危险性较大，涉及施工安全和供气安全，因此应由有经验的生产技术人员指挥作业，并由安全员负责现场安全工作，检查落实各项措施，严禁违章操作。）规定，错误通气，导致大量燃气泄漏。对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。目前已被云城区人民检察院批准逮捕。

2.买玉瑞，陈秀堂施工队带班组长，其擅离工作岗位，对不符合施工规范的行为未及时发现和纠正，对项目工地现场管理存在失职行为，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

3.伍海涛，云浮中燃公司工程部现场管理及设计预算员，其技术交底不到位，对不符合施工规范的行为发现后未及时有效纠正，对项目工地现场管理存在失职行为，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

4.钱文科，施工单位全洲公司益华广场建设项目经理。不按照工程设计图纸施工，造成建筑工程质量不符合规定的质量标准。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

5.昌盛，监理单位东莞监理公司益华广场建设项目总监理工程师。未发现不按照工程设计图纸施工，造成建筑工程质量不符合规定的质量标准，存在监理工作不到位行为。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

6.童水凤，云浮中燃公司总经理，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议区安监局对其处以上一年年收入的30%的罚款的行政处罚。

7.孟香玲，中晨宏远公司云浮市天然气利用工程项目经理，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其作出处理。

8.刘德明，北方建业公司法定负责人和劳务分包合同中的驻工地现场负责人，其经营管理的公司本身不具备施工资质条件，违规承包施工劳务，同时违规将云浮市天然气利用工程施工劳务分包给陈秀堂，对事故发生负有责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其作出处理。

9.范继学，洛阳化工公司监理工程师，其对项目工程监理工作不到位，岗位资格证书到期后未接受继续教育学习，对事故发生负有责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其作出处理。

10.陈秀堂，陈秀堂施工负责人，其不具备相应燃气管道安装施工等资质违规承接相关工程施工劳务，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有一定责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其作出处理。

11.王立华，云浮中燃公司工程总监，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有领导责任，建议由其所在公司按照相关规定作出处理，并将处理结果报必威体育官方网站 主管部门和安全监管部门备案。

12.梁育东，云浮中燃公司生产运营部经理，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有管理责任，建议由其所在公司按照相关规定作出处理，并将处理结果报必威体育官方网站 主管部门和安全监管部门备案。

13.陈新容，云浮中燃公司安监部经理，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有管理责任，建议由其所在公司按照相关规定作出处理，并将处理结果报必威体育官方网站 主管部门和安全监管部门备案。

14.黄灵发，云浮中燃公司工程部经理，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有管理责任，建议由其所在公司按照相关规定作出处理，并将处理结果报必威体育官方网站 主管部门和安全监管部门备案。

15.黄树民，云浮中燃公司现场管理主管，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有管理责任，建议由其所在公司按照相关规定作出处理，并将处理结果报必威体育官方网站 主管部门和安全监管部门备案。

16.钟肖连，云浮中燃公司设计与预算主管，其岗位职责履行不到位，对事故发生负有管理责任，建议由其所在公司按照相关规定作出处理，并将处理结果报必威体育官方网站 主管部门和安全监管部门备案。

对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，由司法机关依法独立开展调查。

（二）对相关责任单位的处理建议

1、云浮中燃公司

安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱。安全生产职责不明确、安全管理制度不完善、安全生产教育培训不到位、对新建燃气管道输配工程的施工及验收把关不严、对相关方条件准入和安全管理把关不严。违反《安全生产法》第十九、二十五、二十七和四十六条等规定，以及《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）6.1.1、6.1.3、12.1.6、12.5.4、12.5.5条、《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.1.10与4.2.1条标准规定，对事故的发生负有主要责任。建议由云城区安全监管局依照《安全生产法》第一百零九条的规定对其实施行政处罚。

2、中晨宏远公司

安全生产主体责任落实不到位。其对承揽的燃气输配工程施工进行违法转包、未按国家相关安全技术标准规定进行施工、未严格履行项目经理和安全生产管理人员安全生产管理职责。违反《安全生产法》第十八、二十一、二十三、三十八条等规定，以及《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）6.1.1、6.1.3、12.1.6、12.5.4、12.5.5条、《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.1.10与4.2.1条标准规定，该公司对事故的发生负有重要责任，建议由云城区安全监管局依照《安全生产法》第一百零九条的规定对其实施行政处罚。

3.北方建业公司

安全生产主体责任落实不到位。安全生产管理混乱，其主体资格不适（建筑安装；建筑劳务分包），不具备城镇燃气输配工程施工资质，违规承揽工程、自身不具备城镇燃气输配工程施工资质，再次将工程项目违法转包给不具备相应资质条件的个人（陈秀堂）、违反安全技术规程、规范、违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.1.10条、《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.2.1条和《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CⅡ33—2005）12.1.6条规定、公司主要负责人对项目工程安全疏于管理，该公司对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及有关规定，建议由云城区安监局依法对其实施行政处罚。

4.洛阳石化公司

项目工程监理责任未落实。监理单位和监理人员履职不到位，监理人员对三楼燃气管道主管预留口未采取有效隔断和公用阀门处未按规定设置永久性警示标志的违规行为未有及时发现并立即排除，存在失职行为；监理人员未按规定继续教育再学习，存在无资格证上岗行为，该公司对事故的发生负有重要责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其实施行政处罚。

5.陈秀堂施工队

该施工队不具备城镇燃气输配工程施工资质、人员不具备资格，违规承揽工程，其对事故的发生负有责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其实施行政处罚。

6.全洲公司

该公司对涉事倒塌外墙未按照设计图纸的要求施工建设，不符合相关建设规范的要求，导致外墙建设质量存在问题，其对事故发生负有重要责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其实施行政处罚。

7.东莞监理公司

该公司对施工单位未按照设计图纸和相关建设规范的要求施工建设的行为监理失察，导致外墙建设质量存在问题，其对事故发生负有重要责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其实施行政处罚。

8.百盛公司

企业主体责任落实不到位。没有指定专人负责建设项目的安全生产管理工作，未对承包单位的安全生产工作进行监督管理，其对事故的发生负有责任，建议由必威体育官方网站 主管部门依法对其实施行政处罚。

9.正哥餐厅

企业主体责任落实不到位。将天花安装、空调安装、不锈钢等工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；未与承接天花安装、空调安装、不锈钢等工程的施工队签订安全生产管理协议，并指定专人进行安全检查与协调，其对事故的发生负有一定责任，建议由其必威体育官方网站 主管部门依法对其实施行政处罚。

以上责任单位须承担事故相应的经济损失和民事赔偿责任。

（三）建议作出处理的其他单位

1. 燃气必威体育官方网站 主管部门日常监管工作不到位，安全检查不认真落实，未能及时监督发现燃气公司巡线员李焱军长期无证上岗行为，建议相关部门对直接监管人员进行批评教育。

2.建设必威体育官方网站 主管部门对涉事外墙建设不符合设计及建筑规范行为失察，对该项目工程的验收工作把关不到位，导致项目工程外墙建设质量存在问题，建议相关部门对直接监管人员进行批评教育。

如司法机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌犯罪的，则按照司法程序进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全主体责任，加强现场安全管理

各燃气、房地产开发、建筑施工、施工监理相关企业不分内外资、不分所有制、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，要树立生命至上、安全发展的理念，必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《建筑法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令583号）等相关法律法规。认真开展隐患排查治理和自查自改，要严格按照标准、规范设计、安装、维护、施工、监理和验收，要建立健全层级审批制度等规章制度并贯彻落实，严格执行安全管理制度、安全操作规程和劳动防护制度，强化员工“三级”培训制度，强化现场安全管理，确保从业人员持证上岗，确保生产经营安全和施工建设质量，保障人民生命财产安全。

(二)加强政府监管力度，强化部门监管职责

燃气必威体育官方网站 管理部门要切实落实部门监管职责，加强对燃气必威体育官方网站 生产运营和施工建设的监管职责，制定燃气安全管理体系，层层落实燃气安全责任制，培养和树立安全观念和安全意识，切实做好燃气必威体育官方网站 的安全管理工作。建设必威体育官方网站 主管部门要加强建筑施工的检查力度，严把质量验收关，严查违法违规和不符合必威体育官方网站 规范、标准开展生产经营活动的行为。全区各必威体育官方网站 主管部门要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产体系，落实安全发展，坚持安全第一，解决好安全项目要严把安全生产管，严厉打击企业违法违规行为，要切实理顺市、区部门安全监管体制，严防安全监管“盲区”。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批

市、区、云城街道各有关部门要按照《广东省燃气管理条例》的规定和“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，认真履行职责，健全监督管理制度，把好准入和监督关，要加强安全培训工作，认真落实专项整治和检查，严格执法，监督企业安全生产主体责任的落实并及时消除隐患。

（四）深刻吸取事故教训，强化燃气和建筑施工的专项整治

各有关部门要认真开展燃气和建筑施工的专项整治，对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，树立一批典型非法违法企业。