2018年12月17日20时10分左右，位于无锡市锡山经济开发区蓉洋一路9号的无锡日月合金材料有限公司生产车间内，发生一起罐式真空充氮炉爆炸致1人死亡的生产安全事故。

锡山区安监局接报事故后，立即将事故报告区政府及市安监局。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区安监局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故善后和调查处理工作进行部署。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，受锡山区人民政府委托，成立了由锡山区安监局为组长单位，无锡市公安局锡山分局、锡山区市场监管局、锡山区总工会为成员单位，并邀请锡山区监委、锡山区检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

无锡日月合金材料有限公司，住所：无锡市锡山经济开发区蓉洋一路9号；类型：有限责任公司；法定代表人：晏弘；统一社会信用代码：91320205788372765X；经营范围：贵金属合金材料、电真空元件的生产、销售；自营和代理各类商品和技术进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故设备有关情况

1、事故设备为罐式真空充氮炉，型号ZR-82-7，炉体直径800mm，容积0.5024m³，位于无锡日月合金材料有限公司生产车间西面，厂内设备编号：3#，于2011年9月安装并投入使用，设备制造单位：无锡市长桥电炉有限公司。经相关部门核实确认，该设备不属于特种设备。

2、3#罐式真空充氮炉有一型号为2X-15旋片的真空泵，真空泵离3#罐式真空充氮炉1.8m，真空泵与3#罐式真空充氮炉之间使用橡皮管连接，抽真空用橡皮管外径0.7m，内径0.4m，橡皮管与3#罐式真空充氮炉之间设有切断阀，真空泵吸气口设有防止真空泵油倒吸进入炉体内的电磁真空带充气阀。

3、3#罐式真空充氮炉采用氮气作为退火保护气，氮气来自于40L高压氮气钢瓶，钢瓶与炉体采用橡皮管连接，气瓶出口安装减压阀，通过气管连接到3#罐式真空充氮炉进气口。

现场勘验情况

1、经调阅生产车间内视频监控，发现3#罐式真空充氮炉发生爆炸后，其炉内仍然有燃烧现象达数十秒。事故发生后，3#罐式真空充氮炉炉盖掉落在井式退火炉上下通行的木制步行梯下端，3#罐式真空充氮炉炉盖紧固螺丝（螺栓直径0.16m，共有12个）全部断裂分离，3#罐式真空充氮炉炉盖因爆炸冲击波而损坏，炉盖夹层保温棉散落，3#罐式真空充氮炉炉体未发生破坏。

2、3#罐式真空充氮炉未设置安全阀，且电磁真空带充气阀损坏，失去其应有的防止真空泵油倒吸进入退火炉炉体的功能。

3、3#罐式真空充氮炉周边未设置“注意安全、当心爆炸、当心触电、当心烫伤、当心起重伤害”等安全警示标志。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年12月17日，无锡日月合金材料有限公司熔炼工郑英伟、陈斌2人正常上班。20时左右，郑英伟、陈斌巡查到熔炼区的罐式真空充氮炉附近时，发现3#罐式真空充氮炉炉盖和炉体之间的密封圈存在漏气现象，随后郑英伟站在3#罐式真空充氮炉南面将氮气橡皮管接到3#罐式真空充氮炉进气口进行补气作业，陈斌在周边巡查，约一分钟后，郑英伟将氮气瓶（离3#罐式真空充氮炉约7米）阀门关闭返回到3#罐式真空充氮炉查看压力表的时候，3#罐式真空充氮炉突然发生爆炸，致使郑英伟当场被炉盖打击倒地，陈斌被气流推倒。事故发生后，现场相关人员立即拨打“120”急救电话，约20分钟后，“120”救护车赶到现场，郑英伟被送至无锡市第二人民医院东院进行抢救，后经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

死者概况：郑英伟，男，汉族，39岁，住址：河南省镇平县郭庄乡郭庄村香环庄，居民身份证号码：412925********6016，生前系无锡日月合金材料有限公司熔炼岗位操作工。

事故直接经济损失：约96万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、郑英伟安全意识淡薄，在补气作业过程中，违反安全操作规程中关于“在停止真空泵前，先关闭真空泵橡皮管与退火炉之间设有的切断阀，然后再关闭真空泵”的规定。

2、3#罐式真空充氮炉未设置安全阀，且电磁真空带充气阀损坏，失去其应有的防止真空泵油倒吸进入3#罐式真空充氮炉炉体的功能，导致真空泵真空油与空气一起倒吸入3#罐式真空充氮炉炉体中，3#罐式真空充氮炉炉体内高温使得真空油温度迅速升高至闪点后，与吸入3#罐式真空充氮炉炉内的空气形成爆炸性混合物，在高温点火源作用下发生化学爆炸，爆炸引燃吸入3#罐式真空充氮炉中未气化的真空泵油产生燃烧现象。

（二）间接原因

1、无锡日月合金材料有限公司安全生产管理不到位。

（1）未按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员。

（2）未按规定对郑英伟进行安全生产教育和培训。

（3）未按规定对3#罐式真空充氮炉上的安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，并保证正常运转。

（4）未在3#罐式真空充氮炉周边设置“注意安全、当心爆炸、当心触电、当心烫伤、当心起重伤害”等安全警示标志。

（5）开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未建立事故隐患排查治理制度，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。

2、无锡日月合金材料有限公司总经理晏弘履行安全生产职责不到位。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产投入保障、宣传教育培训、隐患排查治理、应急管理、发包（出租）管理、危险作业管理等安全生产规章制度；未组织制定与罐式真空充氮炉（含事故设备）有关的安全生产管理制度（含维护保养、检维修）和熔炼岗位安全操作规程，制定的退火工序作业指导书不完善，未明确作业过程中，各阀门、开关、设备启停程序；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，无锡日月合金材料有限公司“12.17”一般容器爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

1、郑英伟安全意识淡薄，在补气作业过程中，违反安全操作规程，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在该起事故中死亡，事故调查组建议不再追究其责任。

2、无锡日月合金材料有限公司安全生产管理不到位。未按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未建立事故隐患排查治理制度，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理。

3、无锡日月合金材料有限公司总经理晏弘履行安全生产职责不到位。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产投入保障、宣传教育培训、隐患排查治理、应急管理、发包（出租）管理、危险作业管理等安全生产规章制度；未组织制定与罐式真空充氮炉（含事故设备）有关的安全生产管理制度（含维护保养、检维修）和熔炼岗位安全操作规程，制定的退火工序作业指导书不完善，未明确作业过程中，各阀门、开关、设备启停程序；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有领导责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）整改措施

1、无锡日月合金材料有限公司应进一步加强安全管理，应按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；应按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；应按规定对3#罐式真空充氮炉上的安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，并保证正常运转；应在3#罐式真空充氮炉周边设置“注意安全、当心爆炸、当心触电、当心烫伤、当心起重伤害”等安全警示标志；应根据生产经营特点，对本单位的安全生产状况进行经常性的安全检查；应建立健全事故隐患排查治理制度，并按规定定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、无锡日月合金材料有限公司总经理晏弘应严格履行安全生产职责。应建立本单位安全生产责任制；应组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；应组织制定本单位安全生产投入保障、宣传教育培训、隐患排查治理、应急管理、发包（出租）管理、危险作业管理等安全生产规章制度；应组织制定罐式真空充氮炉有关的安全生产管理制度（含维护保养、检维修）和熔炼岗位安全操作规程，进一步完善退火工序作业指导书，明确作业过程中，各阀门、开关、设备启停程序；应加强对本单位安全生产工作的督促和检查，及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故防范措施

无锡日月合金材料有限公司要从根本上强化安全意识，真正落实安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产方面的法律法规，建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，要加强安全检查和隐患排查，对从业人员进行必要的安全生产教育和培训。要吸取“12.17”事故教训，举一反三，全面提高从业人员的安全生产意识和防范事故的技能，杜绝各类生产事故的发生。