2020年11月9日22时59分许，金东区傅村镇金华市金东区逸杰饰品厂发生一起爆燃事故。接到应急联动警情后，金东公安分局、区应急管理局、区消防救援大队、傅村镇政府等单位第一时间赶到现场进行救援，现场明火于次日凌晨1时许被扑灭，过火面积约100㎡，事故造成1名工人死亡。

事故发生后，金东区政府立即成立了由区应急管理局为组长单位，金东公安分局、区消防救援大队、区总工会、区人社局、傅村镇政府为成员单位的调查组，并邀请区监察委及相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照实事求是、科学论证的原则，通过反复的现场勘验、调查取证、专家论证，并结合专家组出具的《金华市金东区逸杰饰品厂“11·9”爆燃事故成因可能性技术分析报告》，查明了事故经过、原因，提出了对有关单位、人员的处理建议及加强事故防范的整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位相关情况

（一）单位基本情况

金华市金东区逸杰饰品厂经营者为占某，类型为个体工商户，经营地址为金华市金东区傅村镇东石塘村金港大道西198号二楼,注册日期为2018年8月15日，经营范围为注塑类塑料饰品加工（除废塑料、危险品及有污染工艺，凡涉及后置审批项目的或依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营），现有员工7人。

（二）生产主要原料及流程

1.生产原料：原生产主要原料为环氧树脂（非危化品），按比例添加少量胶水固化剂（非危化品），一批次烘干固化生产周期约2.5小时；2020年10中旬开始，生产主要原料改用不饱和聚酯树脂（危化品），按比例添加少量过氧化甲乙酮（危化品），一批次烘干固化生产周期约1小时。

2.生产流程：搅拌原料→浇注硅胶模板→流水线刮平上架→烘箱烘干→筛钻机筛钻→外送其他厂家真空电镀→成品树脂钻。

（三）事故车间烘箱情况

生产车间共有两台烘箱，为占某从东阳一家个体经营户转手购买的二手机器，无生产日期、质量合格证、生产厂家等标识标牌及相关产品技术说明。烘箱由生物质颗粒燃烧炉、温控调节器、箱体等组成；箱顶有8个直径约14cm的排气孔，直接与车间相通；烘箱采用生物质颗粒燃料供热，生物质颗粒燃烧炉、温控调节器为电源供电；生物质颗粒燃烧产生的热量直接供烘箱循环加热，烟气经管道排到室外；大烘箱体积约10m³，小烘箱体积约为6m³。

（四）事故厂房情况

事故厂房原为金华市意欣进出口贸易有限公司所有，位于金华市金东区傅村镇东石塘村金港大道西198号二楼，租用面积为750㎡。2019年6月12日，金华市意欣进出口贸易有限公司因不能正常生产经营及清偿到期债务，被金华市金东区人民法院裁定破产清算（【2019】浙0703破申7号）。2019年7月5日，金华市金东区人民法院依照《中华人民共和国企业破产法》第十三条、第二十二条第一款和《最高人民法院关于审理企业破产案件指定管理人的规定》第二十条、第二十七条的规定，报请金华市中级人民法院批准，通过随机方式选定浙江金兰律师事务所担任金华市意欣进出口贸易有限公司的管理人，负责对其名下资产及其他有关事项进行管理。

二、事故经过

2020年11月9日22时45分许，金华市金东区逸杰饰品厂5名流水线工人将最后一批生产好的硅胶模板装入托架，烘箱操作工向某将托架推入车间东侧烘箱并启动烘箱进行烘干固化。随后，向某与企业主要负责人占某及另外两名工人一起到流水线修理传送带刀具。22时58分26秒，车间东侧烘箱位置突然发生爆燃起火。现场员工迅速使用灭火器进行灭火并拨打了119火警电话。23时08分许，由于火势太大，现场人员开始撤离到楼下并清点人数，发现流水线操作工曹某没下来。现场人员马上将情况向刚达到现场准备展开救援的消防救援人员进行了报告，但消防救援人员在初始救援灭火阶段未发现被困人员。11月10日凌晨1时许，明火被扑灭，在搜救过程中找到1名被困人员但已无生命体征。

三、事故救援及死者情况

2020年11月9日23时01分，接报警情后，金东区消防救援大队2个消防站、傅村镇专职消防队第一时间赶到现场开展救援，共出动5辆消防车及30名消防员。与此同时，金东区政府立即启动应急预案，金东区应急管理局、金东公安分局、傅村镇政府等部门分别组织协调力量参与救援。通过现场消防救援人员全力扑救，明火于次日凌晨1时许被扑灭，过火面积约100㎡，在搜救过程中发现一名被困人员尸体。

死者曹某，男，汉族，35岁，云南省威信县人，为金华市金东区逸杰饰品厂流水线临时操作工。

四、事故原因分析

经事故调查组现场勘察、询问调查、资料查证及专家技术分析，认为造成事故的原因：

（一）直接原因

金华市逸杰饰品厂改用易燃危化品作为主要生产原料后，在利用烘箱加热固化时未能根据其特征改进烘箱排风口，导致生产原料在加热烘干过程中蒸发产生的易燃溶剂气体在烘箱内大量积聚，且通过排气孔部分扩散并沉降到周边区域积聚。当车间及烘箱周围产生明火时，瞬间点燃烘箱周边区域扩散及沉降的易燃溶剂气体，然后迅速通过烘箱排气孔传导至烘箱内部，导致烘箱内部易燃溶剂蒸气急剧燃烧膨胀发生爆燃起火。（具体原因分析见附件《金华市金东区逸杰饰品厂“11·9”爆燃事故成因可能性技术分析报告》）

（二）间接原因

1.金华市金东区逸杰饰品厂在采用新工艺生产前未对生产车间环境及设备进行安全风险评估并采取有效的安全防护措施；在未掌握生产新工艺安全技术特性的情况下盲目生产，片面追求生产效率和经济效益，导致生产环境处于不安全状态。

2.金华市金东区逸杰饰品厂经营者占某在改用危化品作为生产原料后，未建立专门的安全管理制度和操作规程，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，在不能有效确保危险化学品使用安全的情况下盲目组织生产。

3.金华市金东区逸杰饰品厂经营者占某购买的二手烘箱无生产日期、质量合格证、生产厂家等标识标牌及相关产品技术说明，无法保证正确使用和维护保养设备及设备质量是否符合安全生产标准。

4.厂区现场日常管理存在漏洞，未严格按照门卫管理制度对进出厂区车辆及人员进行检查登记，尤其是危化品运输车辆检查管理不到位，未能及时发现承租企业违规使用危化品并上报。

五、事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）金华市金东区逸杰饰品厂在采用新工艺生产前未对生产车间环境及设备进行安全风险评估并采取有效的安全防护措施；在未掌握生产新工艺安全技术特性的情况下盲目生产，片面追求生产效率和经济效益，导致生产环境处于不安全状态。对本次事故的发生负主要责任，建议由金东区应急管理局对其予以行政处罚。

（二）金华市金东区逸杰饰品厂经营者占某在改用危化品作为生产原料后，未建立专门的安全管理制度和操作规程，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，在不能有效确保危险化学品使用安全的情况下盲目组织生产。对本次事故的发生负主要管理责任，建议由公安机关对其立案审查。

（三）浙江金兰律师事务所聘用的现场管理负责人项某，未认真履行厂区监督管理职责，未能严格按照门卫管理制度对进出厂区车辆及人员进行检查登记，尤其是危化品运输车辆检查管理存在漏洞，未能及时发现承租企业违规使用危化品并上报。对本次事故的发生负有监管责任，建议责成浙江金兰律师事务所按照《合同法》有关规定，对厂区现场负责人项某进行处罚并将处罚结果报事故调查组备案。

七、事故防范及整改措施

（一）各单位要深刻反省并吸取事故教训，结合全区安全隐患“扫雷清零”百日攻坚行动，扎实开展好安全生产大排查大整治行动，直面问题、重点攻坚、铁腕整治，对重点安全隐患坚决做到“全覆盖、零容忍、严执法”。

（二)各单位要严格落实监管责任，突出危化品使用企业及同类产品的监督与管理，提高风险研判能力，扎实做好企业风险管控评价工作。督促企业全面履行安全生产主体责任，严格按照法律法规、国家及必威体育官方网站 标准组织生产，有效管控安全风险，及时排查治理事故隐患，不断提高安全管理能力和水平。

（三）傅村镇政府及其他乡镇（街道）要加强网格监管力度，针对危化品使用企业存在的类似安全隐患要进行全面排查治理。要严格按照《浙江省工贸企业危险化学品使用安全管理指南（试行）》文件要求，督促企业定期开展安全评价和风险辨识（评估或专家检查），并根据安全评价和风险辨识（评估或专家检查）结果改善安全生产条件。对不能有效确保危险化学品使用安全的企业，严格按照《金华市非法违法“小化工”专项整治实施方案》文件要求进行彻底整治。

附件：《金华市金东区逸杰饰品厂“11·9”爆燃事故成因可能性技术分析报告》

金华市金东区逸杰饰品厂“11.9”爆燃事故调查组

2020年11月24日

附件：

金华市金东区逸杰饰品厂“11·9”爆燃事故成因可能性技术分析报告

2020年11月9日晚，金华市金东区逸杰饰品厂发生一起爆燃事故。11月10日，金东区政府成立了事故调查组，对事故展开调查并邀请专家对事故成因进行技术分析。通过现场勘查、询问调查、资料查阅等方式，专家组经分析讨论后形成了事故成因可能性技术分析报告。

一、工艺背景简介

（一）事故车间生产流程：

混料→模具成型→烘干→筛钻→成品。

（二）事故车间烘箱及生物质颗粒加热炉情况。车间进门靠右侧办公室与车间外墙间设置有两个烘箱，两烘箱各设置一台生物质颗粒加热炉，其中靠东侧外墙一侧大烘箱体积10立方米，靠西侧办公室一侧小烘箱体积为6立方米。生物质颗粒加热炉将空气加热后通过管道输送进烘箱，对物料进行加热，烘箱顶部中间位置自身带有8个排气管，排气管直径约14厘米。生物质颗粒炉内的明火与烘箱无直接接触的通道。生物质颗粒炉燃烧产生的废气经排烟管排出室外。

二、事故发生成因分析

通过分析认为，这起事故的成因是：2020年11月9日晚22时50分许，上一批产品固化完成后，进行进出料作业。此时，烘箱内的溶剂蒸气从烘箱内向整个烘干作业区扩散，烘干区域的溶剂蒸气浓度达到峰值。类似产品在加热固化过程中，一般会有大量有机溶剂挥发。类似企业发生火灾、爆炸等安全事故是因为有机溶剂与氧气发生了激烈的化学反应并同时具备三个条件：

1.溶剂蒸气浓度在爆炸极限区间范围内。

2.有火源，即局部温度超过溶剂的着火点，或在闪点以上温度时存在有明火。

3.燃烧点附近有充足的氧气。

因此该车间烘箱区域溶剂蒸气浓度过高和存在火源是造成起火爆炸的最直接的两个原因。

（一）可燃物来源分析

易燃易爆混合性气体。根据调查，该公司使用的主要原料为江西省新诚信实业有限公司生产的不饱和聚酯树脂以及该公司配套固化剂浙江龙鑫化工有限公司生产的过氧化甲乙酮，使用的重量比例为99:1左右。一是根据供应商提供的资料《不饱和聚酯树脂安全技术说明书》表明，树脂中含有25~45%的苯乙烯溶剂，其蒸气与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热或与氧化剂接触，有引起燃烧爆炸的危险。其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。根据烘箱设备结构照片可以确定，此类溶剂蒸气在烘箱内浓度较大，足以发生爆燃事故。二是根据《过氧化甲乙酮安全技术说明书》表述，该品易燃，遇氧化物、有机物、易燃物、促进剂会剧烈反应、着火或爆炸。遇热源或阳光可引起分解。根据查询相关资料，还发现由于过氧化甲乙酮具有不稳定性，在使用、运输过程中如遇到激烈的震动、摩擦（与容器壁），会使过氧化甲乙酮分解或产生静电放电引发爆炸；储存场所温度过高（要求在30℃以下储存），会使过氧化甲乙酮分解引发爆炸；使用、储存场所违章使用明火（如吸烟、铁质器具碰撞、摩擦、动火等），容易引起爆炸；使用、储存场所使用的电器不防爆，电器火花会引发爆炸；作业工人在操作过程中如对过氧化甲乙酮危险特性不了解，会因盲目使用或违章违规操作而引发事故。

（二）初始爆燃原因分析

1.排除天气、人为纵火及其他明火行为。事故当天气象资料显示当地无雷电天气，现场证人证言证实爆炸时车间内无电焊切割等明火作业、动火作业、遗留火种等因素。该公司员工之间关系比较融洽，事故前无员工争吵等其他异常情况，该公司一直以来车间内禁烟、明火作业管理较为严格，基本排除人为纵火和吸烟等使用明火的行为。

2.排除其他部位爆燃的可能。通过对事故现场情况分析，过火区域局限于车间原烘干固化区域，过火面积约100平方米左右。除烘箱区域外，其他部位并无起火燃烧现象。

3.过氧化甲乙酮虽然不稳定且危险性更大，但其用量小，仅为1%左右，被大量树脂所稀释。而且一旦与树脂混合后就会开始降解，至进入烘箱时可以基本认为其已经处于安全状态。

4.初期爆燃位置及原因的确定。

（1）事故现场分析。根据事故现场查勘，外侧烘箱完全解体变形，已无法看出箱体轮廓，烘箱北侧墙体及窗户被爆炸波完全炸毁。内侧烘箱被爆炸波震变形开裂后，被外侧烘箱的明火引燃，其余部位无燃烧现象。

（2）现场勘验及人员询问情况。根据现场查勘，烘干区域所有电气设施为非防爆型，电气线路采用PVC管套管。据该企业主描述，烘箱配套电机的更换频次为每年一次，事发烘箱配套电机于去年年底更换。但电气线路自设备运行以来未予以更换，因烘箱的使用频次较高，电气线路有可能出现老化现象。另外烘箱的加热源为生物质颗粒炉，炉内存在明火。且事发前，刚进行了烘箱进出料作业，易燃溶剂蒸气浓度从烘箱内扩散到整个烘干区域，烘干区域易燃溶剂蒸气浓度在峰值状态。

（3）从事故车间外侧一楼视频影像分析，事故车间窗户首先是发出强光，然后爆炸冲击波把窗户及墙体冲击倒塌至一楼地面。可见爆炸前发生了一次很明显的气体燃烧，由于烘箱为有限空间，爆燃威力成倍增加。

综上所述，事故发生的直接原因为生产车间电气线路老化短路、生物质颗粒炉排风管泄露烟气或其他位置产生明火后，会瞬间点燃烘箱周边区域扩散及沉降的易燃溶剂蒸气，燃烧火焰迅速通过烘箱排气管传导至烘箱内部，导致烘箱内部易燃溶剂蒸气急剧燃烧膨胀发生爆炸，应是本次爆燃最大的起因。