2019年11月1日上午8时51分，万载县雅泰出口花炮厂82号机械混药工房发生爆炸，导致1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省安全生产条例》等法律法规规定， 2019年11月2日，万载县人民政府组织县政府办公室、监察委、应急管理局、公安局、总工会、潭埠镇等有关单位和聘请烟花爆竹安全技术专家成立了万载县雅泰出口花炮厂“11·1”爆炸事故调查组，严格按照“四不放过”的原则对事故情况展开调查。经过事故调查组现场勘察、调查取证、调取事故现场相关监控视频和专家技术分析，形成如下调查报告。

一、基本情况

（一）企业基本情况

万载县雅泰出口花炮厂始建于2005年，坐落于万载县潭埠镇塅源村，占地面积178.2亩，总投资约800万元，设计年产能2000万元，共有职工130多人，该企业经第四轮行政许可于2017年2月28日取得安全生产许可证：（赣）YH安许可字[2017]010386号，有效期自2017年2月28日至2020年2月27日，法人代表郑茂云，专职安全员周秋石，许可范围为：A级烟火药类（亮珠，限自产自用）、C级组合烟花类、升空类。

（二）企业相关生产情况

1. 烟花内筒生产线混药操作流程。冲湿混药工房地面保持湿度—空转混药机确保正常运行—单质化工原材料称量—机械混药工房进料间加料—控电间开机—自动停机出料—入混合药中转库—单质化工原材料称量—······，重复循环操作。该企业每次混药总药量为4公斤，机械混药工房出料间出料口用防静电塑料桶盛装药物，每次混合药总量不到1桶，然后手工提至混合药中转库。

2. 烟花内筒开包药相关性能。开包药也称“爆炸药”，具有较强的爆炸性，当聚集在密封空间时爆炸性最强，当摊开在空旷的空间时爆炸性最小，摊开厚度越薄爆炸性越小。开包药由高氯酸钾、硝酸钡、铝镁合金粉、铝粉、硫磺、珍珠岩粉按一定比例混合而成，其摩擦、撞击和静电敏感度在所有的烟火药中最高。该企业当天混药机混和的开包药中的铝粉为河北省晋州市所生产的，是采用干法工艺生产的，用这种铝粉配制的烟火药会更敏感，粉尘也更大。

3. 事发前企业内筒生产线生产情况。11月1日上午事故发生前，该企业各生产线共有生产职工约100人，其中烟花内筒生产线共有3人，即：88号内筒装药封口操作工徐元凤（女）、89号内筒装药封口操作工陈连秀、82号机械混药操作工（男，兼化工原材料称量）廖元有。经事故调查组询问多方印证，该公司混药机每次混药总药量为4公斤，即每次出料桶里盛装的药物为4公斤。当天上午至事发前，混药机已出料4次，入库3次。两名装药封口操作工已装药封口内筒各50饼，领取开包药5次，每次领取约1.5斤左右，在事故发生前一次去87号混合药中转库领料离开时，证实里面还有1桶开包药即4公斤。

4. 生产作业气候环境情况。根据GB11652-2012《烟花爆竹作业安全技术规程》第10.1.7.4条款规定：直接接触烟火药的操作工序室温超过34摄氏度或低于0摄氏度时，应停止作业。空气越干燥即湿度越低越易产生静电，湿度越高，物体储存电荷的时间就越短，空气的电导率也随之增加，静电积累就越少。经调度本县气象部门事发当天及前两天气候情况：10月30日晴，24.5度；10月31日晴天多云，25.0度；11月1日多云，25.9度，当天上午9时左右万载县室外平均湿度为87。机械混药间药尘较大，其湿度相对室外偏差较大，且该企业内筒生产线82号机械混药间自上午8时至事故发生已生产50分钟，其室内湿度应该更小，容易积累静电。

（三）企业内筒线混药机情况

该企业82号机械混药工房的混药机，是2018年8月底从江西常池实业有限公司购买的，并于8月30日安装到位经调试合格之后，正式投入使用，常池牌混药机结构图见图一。机械混药工房共有3间，左边1间为进料间，右边1间为出料间，中间1间隔为前后两间，前面为电机间，后面为混药间，混药间内基本不带电力线路（见图二、图三）。该机械混药间的混合箱体为木质结构，其优点是运行过程中不易产生摩擦。该机械的主要技术指标为：每次混合药量开包药不超过5公斤，操作定员1人，工作环境温度20-34度。经调查，该机械生产过程中粉尘较大，混药间地面根据机械生产厂家设计未设置储水，仅靠生产运行前冲湿地面，且该厂混药间后面有墙体封闭，仅留有可供人员进出的小孔洞。

图一：常池牌混药机结构图（该图左边为进料，右边为出料）

图二：常池牌混药机工房构成参考图

图三：常池牌混药机工房混药间参考图

因混药间粉尘较大，且为地面未储水的近似封闭空间，随着生产运行时间增长混药间湿度也不断下降，空气导电率随之下降，静电积累也会不断增加，且连续生产也容易积累静电。同时，混药间的空间里粉尘浓度较大，容易进入密封性能存在缺陷的机械传动部位。

（四）中介机构设计评价情况

万载县雅泰出口花炮厂在第四轮行政许可时，由江西省九江石化设计工程有限公司根据GB50161-2009《烟花爆竹工程设计安全规范》和GB11652-2012《烟花爆竹作业安全技术规程》以及本省应急管理部门相关要求按照程序进行设计，该设计单位具备甲级资质，资质证书编号：A136002696，法人代表张军，设计人员具备相应资格。并由南昌安达安全技术咨询有限公司根据以上国家必威体育官方网站 标准以及本省应急管理部门相关要求按照程序进行安全评价，该评价单位具备甲级资质，资质证书编号：APJ-（国）-499，法人代表马浩，设计人员具备相应资格。设计和评价机构根据省安监局（现应急管理局）2016年5月30日下发的《江西省安监局办公室关于切实做好第四轮烟花爆竹安全生产许可工作的通知》（赣安监管办字[2016]60号）文件要求，对所有裸药工序工库房安全距离在国家必威体育官方网站 标准的基础上增加了50%，即雅泰出口花炮厂混药工序工库房之间的内部距离按国标均增加了50%。其中控电室距机械混药工房参照黑火药生产设计标准为3米以上即可，按省安监局要求实际设计距离为18米。该公司82号机械混药工房与周边各工库房之间的安全距离具体见图四及下表：

图四：事故现场示意图

相关工库房主要安全要素表

（五）事故现场相关视频回放情况

事故调查组对该公司82号机械混药工房、87号混合药中转库、88装药封口工房、89装药封口工房以及82号工房的进料间、出料间在事发前及正常生产时段的监控视频进行反复仔细回放比对分析发现：

1. 回放82号机械混药工房视频。事故发生前期未发现外来明火，事故发生前夕未发现有人员在现场人员。事发前，混药操作工廖元有于8：48：48先到出料口将出来的药物提走，8：49：01提来称量好的原材料加料，8：49：18将加完料的空桶放到出料口去，8：49：29到进料间旁拿洗衣粉撒在电机间、进料间以便此配药物完成后冲洗地面，8：50：13离开混药工房，8：50：31机器开始运转（即在控电室开机），8：50：49混药机突然爆炸。据时间间隔18秒比对分析，廖元有没有先将药物入库就去开机。

2. 回放87号混合药中转库监控视频。在事发前3分钟内均无人员进出该库房。该视频在8：51：43（不同视频线路时间不同步）显示库房严重抖动即为混药机爆炸，并在8：51：46显示瞬间廖元有出现在距87号库房约2.5米远处的过道里时视频就立即消失，意味着这一瞬间爆炸导致视频损坏，当时显示廖元有手中并没有提药物桶，只是迅速往下跑的动作。经反复回放该视频及其他相关视频比对分析，混药操作工廖元有往常能将出料的药物及时入库再去控电室开机，未发现此类违规行为。

3. 回放88号装药封口工房监控视频。88号工房操作工徐元凤刚离开工房12秒即8：50：49该工房抖动即混药机爆炸， 8：50：53时工房连续2次（时间间隔很短约0.2秒）严重震动，之后恢复正常。

4. 回放89号装药封口工房监控视频。89号工房操作工陈连秀正在封口正好完成时， 8：50：49该工房抖动即混药机爆炸，8：50：53时工房连续2次（时间间隔极短约0.2秒）严重震动并在工房右后方伴有瞬间火光，前一次震动伴有火光，后一次震动没有火光，之后恢复正常。

（六）事故现场基本情况

事故现场82号机械混药工房全部炸毁，混药机全部损毁，87号混合药中转库全部炸毁，该库房周边过道约10米路棚损坏，周边其他工库房和设施均未受损。距87号库房约2.5米远（82号混药工房至87号之间）的过道水泥地路面左边有炸烂脱离不规则的水泥块（约40×25cm），其右侧土坎上离地面约60cm高处有人体烧焦的组织粘附物，过道内及土坎上附近有阻燃服碎片及人体残碎肢体，该过道自上而下呈斜坡状，靠近87号库房约4米的路面坡度更大，过道两边垂直面最高处约8米，低处约1.5米，多为4米以上，长约15米，呈“峡谷”状。混药操作工廖元有尸体落在靠机械混药工房旁正对该过道约3米高的土坎上。（见图四）

（七）潭埠镇镇村两级安全监管情况

1. 塅源村委会。塅源村驻厂干部叶春根会按照要求去雅泰厂进行安全检查，并做好检查记录。但作为村驻厂干部的叶春根，没有狠抓企业安全教育，只是要求企业抓好安全教育培训，督促企业进行安全教育不力，导致企业员工安全意识淡薄和违章违规作业。

2. 潭埠镇政府。潭埠镇党委政府2019年多次开会部署安全生产工作，组织开展安全教育，并下发了《潭埠镇2019年安全生产执法计划》、《潭埠镇2019年安全生产“党政同责、一岗双责、失职失责”及“一票否决”制度实施办法》等相关文件，及时部署落实上级有关安全生产工作精神要求。镇安监办能按照要求对该厂进行监督检查，并做好检查记录，尤其是今年高温停产复工后，每隔1-2天都会进厂检查。但作为镇驻厂干部的江长庆，督促企业安全教育不力，致使企业从业人员安全意识淡薄，违章违规生产。

（八）事故损失情况

1. 人员伤亡情况。事故造成1人当场死亡，死者廖元有，男，身份证号36222719621228xxxx，潭埠镇塅源村人，为该公司机械混药操作工（兼化工原材料称量），持有特种作业证T362227196212282233。

2. 经济损失情况。事故导致82号机械混药工房及混药机、87号混合药中转库房全部损毁，约10米过道路棚损坏，周边其它工库房及设施均未受损，直接财产损失约6.5万元，死亡补偿101.6万元，间接经济损失约2.2万元，共计经济损失约110.3万元。

二、事发经过和应急救援情况

今年高温停产过后，根据企业自查上报，潭埠镇政府、县应急管理局对其进行了严格的复工验收后，于2019年10月8日审批复工生产。2019年11月1日上午8时左右，该企业82号工房混药机开始作业，操作人员为廖元有。8时44分左右，廖元有将已混好的一桶药物提至通往87号工房过道口（根据视频时间间隔判断），再从83号单质材料称量间提原材料返回82号工房进行添料。8时50分13秒离开工房前往控电室，于8时50分31秒通电开机，再离开控电室将放在过道口的药物提往87号混合药中转库库准备入库。当他走到过道中距87号库房约3米处时即8时50分49秒，82号机械混药工房机械发生爆炸，根据现场迹象和87号库房视频回放分析，提着药物去入库行走在过道中离87号库房约3米的廖元有突受惊吓使手中的1桶开包药掉落在地，因地面斜陡，桶内药物撒落在地，惊慌中的廖元有听到爆炸声想全力跑步撤离，不慎踩到地面的药物。因开包药属摩擦很敏感的药物，从87号库房视频可以看出，廖元有跑到离87号库房约2.5米的地方就不慎踩到地面的药物引起燃爆，致使几乎在地面药物之上的廖元有部分肢体炸烂，燃爆产生极短暂的火光（因药物在空旷处，以燃爆为主），火光瞬间引爆不到3米远的87号药物中转库内1桶开包药，该桶开包药爆炸冲击波顺着“峡谷”状的巷道将廖元有掀飞至巷道尽头82号混药工房旁边约3米高的土坎上，廖元有当场死亡。发生事故后，在生产线巡查的企业法人代表郑茂云立即赶到事发现场清查生产线职工人数，没有发现82号混药操作工廖元有，事故现场也未找到，担心其被压在82号混药工房倒塌的墙体下，立即联系挖掘机进行清理搜救，同时叫其兄长郑小云联系救护车。事发后40分钟左右在82号机械混药工房旁边约3米高的山坡土坎上找到廖元有，已当场死亡。根据死者家属要求，由救护车将遗体送往其家中，潭埠镇政府立即安排镇村两级干部会同企业组成善后处置组，对死者家属进行安抚，协商死亡补偿事宜，并于当天下午16时签订了死亡补偿协议，共计补偿金额101.6万元，分别于11月1日和6日补偿51.6万元、50万元全部补偿到位，目前死者家属情绪稳定。

事故发生后，潭埠镇塅源村支部书记听见爆炸声音后立即赶往现场，同时打电话向潭埠镇政府进行报告。潭埠镇政府领导和相关干部于9时20分左右潭埠镇应急办工作人员及时到达现场立即开展应急处置工作，立即疏散人员，核实损失情况及人员伤亡情况。县应急管理局和接到事故报告后，立即向县政府报告了事故信息，县政府有关领导和县应急管理局局长及相关领导、干部立即赶赴事故现场指导应急救援和事故初步情况调查核实。省市应急管理部门接到事故信息报告后，市应急管理局张凯军副局长一行和省应急管理厅烟花爆竹处刘武处长一行于下午先后赶到事故现场指导事故救援和事故调查工作。

三、事故信息报送情况

事故发生后，万载县潭埠镇塅源村支部书记听见爆炸声音后立即赶往现场，并打电话向潭埠镇政府驻村领导报告事故信息，镇政府驻村领导再及时告知潭埠镇应急管理办，潭埠镇人民政府初步核实事故情况后于10时59分通过电话向县应急管理局进行口头报告，随后于11时26分进行了书面报告。县应急管理局和接到事故报告后，立即向县政府报告了事故信息，并立即赶赴事故现场初步调查核实事故基本情况，同时于11时15分左右通过电话向市应急管理局报告了事故信息。县应急管理局初步核实事故基本情况后于11时28分左右书面形式向市应急管理局、县政府、县纪委报告了事故信息。

四、事故原因分析及性质认定

（一）事故原因分析

1. 直接原因分析。通过调取视频监控回放，82号混药工房事发时无雷电、大风等，无外来明火，无人员进出，且事故第一发生点82号机械混药工房的混药间无电力线路，可排除外来因素、人为因素及电线短路起火等原因。经反复调取回放多处、多时段监控视频和取证分析，此次事故发生的直接原因应该为静电或机械摩擦引起混药机内药物爆炸所致。

2. 间接原因分析：

（1）企业层面。一是82号机械混药工房操作工廖元有未将混合好的一桶药物及时入库再去开机，而是先将药物放置在82号工房至87号库房的过道口，开机后再将药物送往中转库，致使82号工房机械故障爆炸后因慌乱使该桶药物燃爆，相继引爆87号库房存放的药物，导致人员死亡事故发生；二是企业安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，贪图方便违章违规操作导致事故发生；三是企业内部安全管理不到位，对混药操作工违规行为没有及时发现和纠正，导致事故发生；四是企业对涉药机械日常维护保养还不够细致，对涉药机械作业环境管理还不够严。

（2）监管层面。因混药操作工违规滞留药物在途中就去开机再去入库的行为在视频监控盲区，且混药机生产作业过程中严禁进入，该违规行为难以发现。但充分反映潭埠镇政府对企业安全教育培训不到位，督促企业安全教育培训力度不够，致使企业和员工安全意识淡薄，出现违章违规操作行为导致事故发生。

（二）事故性质认定

经调查认定，万载县雅泰出口花炮厂“11·1”爆炸事故是一起因企业从业人员违规操作而导致人员死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理意见

（一）免于追究责任人员

廖元有，万载县雅泰出口花炮厂内筒生产线混药机操作工，安全意识淡薄，违规违章作业，对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1. 郑茂云，万载县雅泰出口花炮厂法人代表。作为企业主要负责人,安全管理不到位，对企业内部从业人员安全教育培训不到位，对企业隐患排查治理和防控措施落实不到位，未认真履行《安全生产法》赋予企业负责人的安全职责。其行为违反了《安全生产法》第十八条、第四十三条等规定，导致事故发生，造成1人死亡，对该起事故负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一项的规定，建议由万载县应急管理局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2. 周秋石，万载县雅泰出口花炮厂专职安全员。作为企业专职安全管理人员，为企业安全生产工作主要负责人，安全管理不到位，未发现和纠正生产线操作人员违规作业行为，对企业隐患排查治理和防控措施落实不到位，对企业内部从业人员安全教育培训不到位，未认真履行《安全生产法》赋予企业安全管理人员的安全职责。其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条和《江西省安全生产条例》第二十九条等规定，导致事故发生，对该起事故负有管理责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一项的规定，建议由万载县应急管理局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（三）建议给予问责人员

1. 李祥南，中共党员，副主任科员，潭埠镇人民政府安全生产主管领导。作为安全生产主管领导，对所主管必威体育官方网站 领域的安全监管工作指导不力，督促企业落实主体责任不力，对该起事故的发生负有领导责任。建议对其全县通报。

2. 朱承超，中共党员，潭埠镇安监站二中队中队长，为万载县雅泰出口花炮厂片区日常监管责任中队负责人。作为该厂日常监管片区负责人，虽然此次事故对混药操作工违规行为处于视频监控盲区，且混药生产作业过程中不能进入生产区监管检查，但仍然暴露对该厂安全教育培训督促不到位，对事故负有直接监管责任。根据万办发[2017]7号《关于进一步加强烟花爆竹安全监管工作的实施意见》规定，特殊敏感时期停产期间由挂厂领导和包厂干部负责安全监管，安监站负责日常安全监管，建议潭埠镇党委对其进行诫勉谈话，并免去朱承超潭埠镇安监站二中队队长职务。

3. 郑小根，中共党员，潭埠镇塅源村党支部书记、村委会主任。作为村党支部书记，督促企业落实主体责任不力，对该厂安全教育培训督促不到位，对事故负有属地监管领导责任。建议对其全县通报。

4. 叶春根，中共党员，潭埠镇塅源村村主任，为万载县雅泰出口花炮厂村委会驻厂干部。作为村驻厂干部，虽然此次事故对混药操作工违规行为处于视频监控盲区，且混药生产作业过程中不能进入生产区监管检查，但暴露了对该厂安全教育培训督促不到位，对事故负有属地监管领导责任。建议潭埠镇党委对其进行诫勉谈话。

（四）相关责任单位处理意见

万载县雅泰出口花炮厂。该厂未严格执行国家相关安全生产法律法规和必威体育官方网站 标准，安全生产主体责任落实不到位，在今年以来我县持续开展各类烟花爆竹安全专项整治行动的高压态势下，未认真汲取我县“5.21”和“5.23”事故教训，隐患排查治理不到位，对从业人员安全教育培训不到位。其行为违反了《安全生产法》第十条第二项、第二十五条、第三十六条第二项、《烟花爆竹生产经营安全规定》第十二条和第十九条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第七条、第十条等法律法规的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由万载县应急管理局对万载县雅泰出口花炮厂给予罚款30万元人民币的行政处罚，暂扣《安全生产许可证》，停产整顿1个月。

（五）其他处理意见

潭埠镇党委、政府。在今年前期我县先后发生“5.21”和“5.23”事故的严峻形势下，且在省、市、县各级开展各类安全生产专项整治行动过程中，潭埠镇仍然发生烟花爆竹生产安全事故，造成1人死亡。虽然此次事故对混药操作工违规行为处于视频监控盲区，且混药生产作业过程中不能进入生产区监管检查，但仍然暴露潭埠镇党委、政府对花炮企业安全教育培训不到位，对企业安全教育培训督促不力，安全监管工作仍然存在漏洞。责成潭埠镇党委、政府向县委、县政府作出深刻检查，认真汲取事故教训，进一步强化安全监管和安全教育培训工作，确保今年安全平稳收关。

六、事故教训及防范措施

此次事故充分暴露出企业主体责任落实不到位，内部安全管理不严，未及时纠正从业人员违规操作，安全教育培训不到位，从业人员安全意识不强。同时暴露出潭埠镇政府监管存在一定漏洞，未经常督促提醒企业对涉药机械进行维修检查保养，且安全培训教育不到位，导致企业从业人员安全意识淡薄。为深刻吸取事故教训，举一反三，应采取以下措施进一步规范企业安全生产，有效防范各类烟花爆竹生产安全事故发生。

（一）开展一次隐患大排查。从11月2日起，全县企业开展一次隐患自查自纠，然后全县烟花爆竹监管队伍到企业逐厂逐车间进行排查，对排查出的隐患内容，建立隐患台账，即时或限时整改，确保隐患能够闭环整改到位，夯实安全生产基础。

（二）开展一次涉药机械整治。要求各乡镇（街道）对本辖区烟花爆竹企业涉药机械进行专项整治，清查不符合要求机械设备，提高企业机械设备本质安全，同时纠正操作人员违规操作行为，进一步规范操作。

（三）开展一次专题教育培训。组织全县监管干部前往挂点企业，针对雅泰“11.1”事故进行专题教育培训，讲解安全正确的作业规范流程，秋冬季节如何防止静电等，提高企业从业人员安全意识。

（四）开展一次应急处置演练。要求企业在举行完教育培训后，迅速组织一次应急演练活动，有效提高全体员工遇到突发事件时的处理能力和应变能力。

附件：《万载县雅泰出口花炮厂“11·1”爆炸事故调查组成员名单》

万载县雅泰出口花炮厂“11·1”爆炸

事故调查组

2019年11月18日