一、事故概况

　　2004年3月31日上午9时，浙江省某沙石场内，操作工杨某(无证)操作港口台架式起重机，该港口台架式起重机为一台未办理任何手续的设备，从船舱往砂石场卸黄沙，因抓斗过分靠近船舱前直檐，被船舱前檐勾住不能提升，致使变幅钢丝绳断裂，臂架倾倒，击中位于臂架下的清舱工致其死亡。

　　二、事故原因

　　直接原因：变幅钢丝绳超负荷断裂，致使臂架倾倒：

　　间接原因：设备无证制造、无证安装、无证使用、无证操作、未经安全检验、未按规定进行日常运行检查和定期维护保养，缺乏必要的安全管理。

　　三、防范措施

　　l、严禁无证制造、无证安装、无证使用、无证操作。

　　2、企业应加强安全管理，建立健全安全管理制受。