一、事故过程简述

　　1990年某月某日，某造船厂船体车间吊搭工段吊搭组起重工W某、S某等四人在二号船台上作业。有19块船上配件刀门盖需要用一号100t门座起重机吊到在建的H2186船上。根据这组吊物特征，W某使用一根6.5m长的钢丝绳吊索、将其串起来吊，结果因吊索短仅串上16块，便挂人门座起重机吊钩内。而剩下3块刀门盖由S某用另一根钢丝绳吊索串起来，再用卸扣固定在先吊起刚离地面停在空中的16块内其中一块刀门盖的螺孔内。起吊后，当吊物从上空接近H2186船时，因吊物碰击了船壳傍板，且又操纵吊物上升，致使后串入的3块以及固定卸扣承载的共4块刀门盖从空中坠落。此时该厂一电焊实习生N某正在H2186船第四层钢脚手架上进行电焊作业。第四层脚手架距吊物18.2m，距地面7.2m。结果坠落的一块刀门盖正好砸在N的安全帽上将帽砸掉，另几块刀门盖又砸断钢脚架上的安全防护链。而N身上安全带的防护绳又扣在被砸断的安全防护链上。结果使N从高处坠落到船台水泥地面上，将头摔成重伤，经及时送往医院抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析

　　通过对此次事故调查的分析，我们发现事故原因有以下四点：

　　（1）事故中绳索挂钩万法不符合安全要求。后串在一起的3块刀门盖不应该再串入己吊起的刀门盖螺孔内，其承载的那块刀门盖，事实上己变成吊索，其承载能力是否符合安全要求，既没经设计计算，也没经过载荷试验，起重工盲目将其视为索具由此埋下了事故隐患。
　　（2）吊装过程中，操作司机注意力不集中，未有效观察吊物运动情况，致使吊物在上升过程中碰击了船壳傍板，4块刀门盖坠落造成事故，是造成谅事故的直接原因。
　　（3）整个吊装过程没有起重指挥，也没有安全监护人员，以至于吊装过程只能靠吊车司机目测，对即将出现的碰击也无法及时制止，这也是事故发生的一个重要原因。
　　（4）事故中起重机司机将起吊物在受害者上方经过，属于违章操作。在起重机械安全规程中明确规定，严禁在吊运时从人的上空通过。吊车司机安全意识薄弱，对捆扎不合格的吊物没有引起足够重视。对安全规定缺乏了解，违规造成事故。

　　三、事故应汲取的教训

　　这是一起因绑挂重物不规范导致重物坠落致人死亡事故。从此次事故中我们应汲取以下教训：

　　（1）必须使用合格的起重工。起重工作业过程中的捆、挂操作是吊装过程中保证吊运安全的重要环节，是合格起重工必须掌握的基本方法。起重工W某、S某等四人在没经设计计算和试验的情况下图省事，盲目将吊装件作为索具吊挂其他载荷，严重违反起重作业规程，造成事故的发生。起重工的正确操作与否，直接影响到吊装作业的安全，因此必须保证起重工作业中每个环节的正确操作，杜绝冒险思想。
　　（2）必须使用合格的起重机司机。该事故中，起吊重物在运输上升过程中碰到船壳傍板，说明起重机司机注意力不集中，没有仔细观察清楚。同时，司机对于绑挂不符合安全操作规程的吊物没有指出而是继续操作，在吊运载荷时，从人的上空通过；也说明了起重机司机不具备应有的安全操作betway必威官方网站 和责任心。因此只有配备了培训考试合格、懂得起重安全betway必威官方网站 、具有责任心的起重机司机，才能保证起重机的安全使用。
　　（3）起重吊装过程中，必须设立专职指挥，并且要统一指挥；要有专职安全监护人员，发现问题能够及时制止。

　　四、反事故措施与预防

　　（1）对于起重作业的起重工除了必须培训合格；持证上岗外，还应适时进行系统、完整、详细的起重指挥、司索等基本操作方法的培训，让其熟悉起重过程的每一个环节，采取科学、规范、安全的作业方法进行捆、挂、吊、指挥等操作。
　　（2）吊装过程必须制定安全指导措施或作业指导书，每个作业环节必须经过科学计算或试验，确定安全才允许执行。严禁只凭经验、凭主观，盲目施工。如有吊装过程中的作业变动，必须经过科学计算和安全审核后方可实行。
　　（3）起重作业必须设立起重指挥，指挥人员经培训合格，指挥信号清晰、明确。必须使用合格的起重操作人员，严格遵守起重机械安全操作规程。加强操作人员的安全培训和教育，增强其责任感和安全意识，吊装过程听从指挥，确认安全后方可操作。
　　（4）起重作业现场应设立监护人员，对吊装过程进行全程安全监督。监护人员必须是经培训合格、取得特种设备操作或管理资格证的人员。同时，在作业危险区域设置明显的安全标志或安全绳。