（一）事故概况

　　2003年2月19日8时，云南威霖木业有限公司胶合板开槽组张某、亢某等4人，主要工作是开槽、码放胶合板。由于亢某到车间只有1个多月，只能做一些码放胶合板等辅助工作。10时，张、亢两人共同用起吊钢丝绳捆好一垛胶合板后，张继续从事开槽工作，亢擅自开动门式起重机将捆好的胶合板吊运至离开槽处20m的成品堆放地点，拟将胶合板码放到另一垛高1.84m的胶合板上面。为便于叉车运胶合板，需要在高1.84m的胶合板上垫两块方木，在亢某准备垫方木时，胶合板已升到亢某的头顶上方，亢某未注意到顶部胶合板升高位置，却手握起重机操作开关使吊物继续升高，造成吊物冲顶，钢丝绳被拉断，吊物坠落，将亢某冲撞跌落到地面，在送医院途中死亡。

　　（二）事故原因分析

　　1.直接原因是亢某违章作业所致。由于亢某不懂安全操作规程，错误地进入吊物下方起升吊物。

　　2.门式起重机存在严重施故隐患，给事故发生提供了条件。如：设备无技术资料，未经有关部门检验，未注册登记，无上升限位开关等安全保护装置。

　　3.管理混乱。如：对职工不进行安全教育，无证人员上岗，无安全操作规程，对设备存在隐患未进行处理，基本未落实安全生产责任制等。

　　（三）预防同类事故的措施

　　1.所有在用的起重机应向有关部门申报检验，进行注册登记，领取检验合格标志。

　　2.操作人员应持证上岗，加强对操作人员的安全教育和培训。

　　3.健全各项规章制度并严格执行。