2014年9月16日上午9：30分许，青岛市黄岛区董家口循环经济区青钢集团建设工地，济南恒瑞工程检测有限公司发生一起起重机械伤害事故，造成2人死亡。
        事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区公安分局、区城建局、区质监局、区总工会和董家口循环经济区管委等部门人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
        调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
        一、事故单位、有关人员及工程发包和安全管理情况
        （一）事故单位和有关人员基本情况
        济南恒瑞工程检测有限公司（以下简称恒瑞公司）成立于2005年12月，注册地址位于济南市历城区华龙路509号创新大厦408室，注册资本金100万元，公司法定代表人兼总经理魏儒高，公司现有员工20人，主要从事建筑工程检测、钢结构工程检测。2014年6月，恒瑞公司成立了青钢项目部，公司副总经理王伟超为青钢项目部负责人，有常驻工作人员3名，主要承担青岛特殊钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁工程厂区物流管线桩基及地基处理检测工作（竖向承载力检测、预制管桩高低应变检测）。
        胡学财：现住青岛市黄岛区珠山路175号4号楼2单元501室，2009年购买汽车起重机（鲁B37515，未到质监、建设等部门登记和备案），雇佣胡文辉、胡学宝和刘伟3人，主要承揽建设工地起重搬运和装卸业务。
        （二）工程发包情况及安全管理情况
        1、工程发包情况：青岛特殊钢铁有限公司（以下简称青钢公司）将城市钢厂环保搬迁工程厂区物流管线桩基及地基处理检测工程承包给恒瑞公司。2014年6月份，恒瑞公司开始进行桩基检测工作，8月份，恒瑞公司青钢项目部负责人王伟超与胡学财口头约定，由胡学财用起重机为恒瑞公司在其承包的青钢项目工地搬运和装卸检测材料（检测块重4.5T  规格：长600cm宽30cm高30cm，检测横梁重7T ，规格：长700cm宽40cm高120cm）。
        2、安全管理情况：青钢公司与恒瑞公司于2014年6月3日签订了《承发包工程安全管理协议书》，约定工程项目由恒瑞公司自行编制施工组织设计，并制定有针对性的安全技术措施，施工前青钢公司对恒瑞公司安全管理和施工人员进行进场安全生产培训工作。按照协议要求，青钢公司在施工前对恒瑞公司安全管理人员进行了进场安全技术交底，对从业人员安全培训、劳动防护用品佩戴、检测注意事项、严防漏电等进行了交底工作，做出了工作要求。
        二、事故发生经过、救援及善后处置情况
        （一）事故发生经过、救援情况
        2014年9月16日，恒瑞公司青钢项目部与汽车起重机车主胡学财约定，由胡学财组织在青钢公司建设工地用汽车起重机（鲁B37515）进行检测材料装卸作业，胡学财安排其雇佣的汽车起重机司机胡文辉、起重工胡学宝和刘伟三人（未取得起重机械操作资格证书）具体进行装卸作业，作业时未编制吊装方案，胡学财未在现场指挥协调，恒瑞公司也没有现场人员进行指挥管理。
        上午9时许，胡文辉等三人用汽车起重机把检测材料（检测块、检测横梁）从汽车托盘上卸到地面。9时30分许，司机胡文辉在起吊检测横梁过程中，由于起重机东侧的起重挂钩未挂在规定位置，起吊过程中发生脱落，导致正在起吊的检测横梁突然向起重机北侧发生侧倾倒塌，砸中起重臂下方给检测横梁挂钩的胡学宝和刘伟。胡文辉急忙下车请工地上其它在建项目的工人帮忙救人。在把检测横梁掀开后，发现胡学宝砸中头部当场死亡，刘伟胯部被严重挤压受伤。现场工人立即拨打了“120”急救电话，大约20分钟后，120赶到现场，将伤者刘伟送到黄岛区人民医院抢救。9月17日12时许，刘伟因伤势过重，抢救无效死亡。
        （二）现场处置情况
        接110通知后，区政府副区长李红兵，黄岛公安分局、区安全监管局、青岛董家口循环经济区管委、信阳边防派出所等部门和单位的相关人员立即赶赴事故现场进行处置和调查，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作；黄岛公安分局对车主胡学财和司机胡文辉进行了控制；区安全监管局依法对青钢搬迁项目指挥部安全总监高维忠、恒瑞公司青钢项目部负责人王伟超等相关人员进行了传唤和调查询问。
        （三）善后工作
        事故发生后，区政府已责成青岛董家口循环经济区管委负责协调青钢搬迁项目指挥部和恒瑞公司，做好死者善后和家属安抚工作。
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
        此次事故造成2人死亡，直接经济损失约190万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
        四、事故发生原因及性质
        （一）事故发生的原因
        1、直接原因  
        汽车起重机司机胡文辉、起重工胡学宝和刘伟三人在用汽车起重机进行装卸作业过程中，违反《起重机械安全规程》 （GB6067.1－2010 ）17.2.1 “为了保证起吊的稳定性，应通过各种方式确认起吊载荷质心，确立质心后，应调整起升装置，选择合适的起升系挂位置，保证载荷起升时均匀平衡，没有倾覆的趋势”和《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.17“起重物和起重臂下方不得有人停留、工作或通过”的规定，在起重机起吊时因挂钩未挂在规定位置出现脱落，使检测横梁发生侧倾倒塌，砸中起重臂下方给检测横梁挂钩的胡学宝和刘伟身上，从而导致伤害事故的发生。
        2、间接原因
            一是恒瑞公司青钢项目部将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的汽车起重机车主胡学财；胡学财又雇佣未取得特种作业资格证书的胡文辉、胡学宝、刘伟进行起重机装卸作业；装卸作业所使用的汽车起重机没有在专业检测机构申请定期检验并到相关部门申请办理使用登记。
        二是胡学财以及恒瑞公司青钢项目部没有组织制定起重机械装卸作业操作规程、施工方案和安全防范措施；没有对胡文辉、胡学宝、刘伟进行安全教育培训，三人对装卸作业存在的危险没有做到有效辨识，未掌握其岗位操作规程；没有安排专门的管理人员指挥或督促从业人员严格按照操作规程实施作业，致使三人的违章行为未被及时纠正，最终导致事故发生。
        （二）事故性质
        经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
        五、事故责任认定及处理建议
        1、胡文辉，汽车起重机司机，未取得起重机械操作资格证书，在用汽车起重机进行装卸作业过程中，违反《起重机械安全规程》 （GB6067.1－2010 ）17.2.1 “为了保证起吊的稳定性，应通过各种方式确认起吊载荷质心，确立质心后，应调整起升装置，选择合适的起升系挂位置，保证载荷起升时均匀平衡，没有倾覆的趋势”和《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.17“起重物和起重臂下方不得有人停留、工作或通过”的规定，未确定质心且明知起重物下有人的情况下违章起吊，使检测横梁发生侧倾倒塌，砸中起重臂下方给检测横梁挂钩的胡学宝和刘伟身上导致起重机械伤害事故的发生。胡文辉对事故的发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        2、刘伟、胡学宝，汽车起重工，在作业过程中，违反《起重机械安全规程》 （GB6067.1－2010 ）17.2.1 “为了保证起吊的稳定性，应通过各种方式确认起吊载荷质心，确立质心后，应调整起升装置，选择合适的起升系挂位置，保证载荷起升时均匀平衡，没有倾覆的趋势”和《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.17“起重物和起重臂下方不得有人停留、工作或通过”的规定，未将挂钩挂在规定位置且在起重物下方停留，导致起重机械伤害事故发生。胡学宝、刘伟对事故的发生负有直接责任，鉴于二人已死亡，不再追究其责任。
        3、胡学财，汽车起重机车主，雇佣未取得特种作业资格证书的胡文辉、胡学宝、刘伟进行起重机装卸作业；装卸作业所使用的汽车起重机没有在专业检测机构申请定期检验并到相关部门申请使用登记；没有组织制定起重机械装卸作业操作规程、施工方案和安全防范措施；没有对胡文辉、胡学宝、刘伟进行安全教育培训，导致三人对装卸作业存在的危险没有做到有效辨识，未掌握其岗位操作规程；没有安排专门的管理人员指挥或督促从业人员严格按照操作规程实施作业，致使三人的违章行为未被及时纠正，导致事故发生。胡学财对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        4、王伟超，恒瑞公司副总经理，恒瑞公司青钢项目部主要负责人，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人；没有督促检查作业现场安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患；没有安排安全管理人员进行安全监督检查，督促从业人员严格按照操作规程作业，未保证安全投入的有效实施。王伟超对事故的发生负有领导责任，建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定，作出罚款人民币壹万零捌佰元（处上一年年收入30%的罚款）的行政处罚。
        5、恒瑞公司，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人；在装卸作业前没有组织制定起重机械装卸作业操作规程、施工方案和安全防范措施；没有督促对胡文辉、胡学宝、刘伟进行安全教育培训，三人对装卸作业存在的危险没有做到有效辨识，未掌握其岗位操作规程；没有确定专人进行现场施工的统一指挥和指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督。恒瑞公司对事故的发生负有重要责任，建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，作出罚款人民币壹拾捌万元的行政处罚。
        六、事故防范和整改措施
        （一）严格落实企业安全生产主体责任
        恒瑞公司要严格落实安全生产主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制；根据作业环境组织制定相应的安全生产规章制度、施工方案和安全防范措施；严格执行安全生产法律法规规章和国家、必威体育官方网站 标准；对外发包工程时要严格审查承包方的资质、证照手续和安全生产管理能力；与承包方签订安全生产协议，要明确各自的安全生产管理职责，并加强统一协调和监督管理。
        （二）严格落实 “属地”监管职责
        正在建设中的工业园区，普遍存在安全设施不健全，安全隐患比较突出；在建工程数量多，安全管理混乱；企业建厂手续不全，存在先天安全隐患等问题。董家口循环经济区管委要针对这一现状，加大安全生产执法检查力度，督促企业落实本单位安全生产责任制和岗位安全责任制度；健全和完善本单位安全生产规章制度和操作规程；危险作业时要制定具体的施工方案和安全防范措施；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；有针对性地引导企业从业人员避免和减少不安全行为，防止类似事故再次发生。
              
                                                                                                                 黄岛区“9.16”济南恒瑞工程检测有限公司
                                                                                                             一般起重机械伤害事故调查组
                                                                                                                     2014年12月11日