一、事故经过 2015年8月9日，某油建公司广西液化气项目部焊接一机组完成了LLZLB040坡段顶部管段焊接施工后，准备进行下一段布管作业，项目部制定了施工措施。8月10日上午，由操作手梁某空车状态在坡段行走进行试车和其他施工准备。 2015年8月11日，焊接一机组于早上7点到达施工现场，7点30分完成吊装准备并进行了平地试吊。8点27分，40T吊管机吊起6.5吨二接一管段，机组长张某在吊管机上方坡道指挥。吊管机倒车上行了25米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻滚，将操作室挤压变形并与主机分离，甩至作业带，操作手梁某被挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟内。
        二、原因分析 （一）直接原因 项目部现场机组违反履带式吊管机操作必威体育官方网站 标准和项目部作业指导书中吊管机不得在大于20°的坡道上施工的要求，在24°-27°的坡道上使用吊管机违章布管作业，同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管机翻滚，操作室被挤压变形甩离主机，操作手梁某被挤压致死。
（二）间接原因 某油建公司广西液化气项目部现场作业机组盲目违章施工。 1、施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过20°及其重大作业风险。 2、起重指挥在爬坡时，视线脱离运行中的吊管机，未能按规范要求有效地进行全过程指挥。 3、安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点监控。 某油建公司广西液化气项目部施工方案管理混乱、监管不到位。 1、现场施工方案是2014年10月根据设计图纸和当时现场实测坡度编制的，而2015年8月作业前，现场环境已发生变化，没有实际勘查该段坡度（经调查实测，该段坡度为24°-27°），没有识别出在实际超过20°的坡度进行作业的重大风险，没有按施工组织设计批准的文件要求修改施工方案。 2、制定的管道安装施工措施针对性不强，没有执行集团公司《中国石化起重作业安全管理规定》、《中国石化施工作业安全管理规定》（核实名称）和项目施工组织设计要求，在施工前没有编制具体施工方案、安全技术措施上报业主和监理审批。 3、施工前没有组织检查和开工条件确认，现场隐患排查监管未查到项目部对现场安全条件确认的资料。 某油建工程有限公司作业制度不健全。 1、作业管理制度不健全，没有根据实际风险制定坡道布管分级管理规定。 2、对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程。 （三）根本原因 某油建公司盲目扩张、管理粗放、基层管理混乱，部分干部漠视制度标准，抓安全、促安全责任心缺失，没有对基层、现场进行有效的指导和监督检查。
     三、启示 1、项目部要在施工作业前对现场进行实地勘察和测量，当现场作业环境和作业条件发生变化后，应根据实际情况重新辨识现场作业风险，重新编制针对性的施工方案，特别是危险性较大的施工作业环节，应编制专项安全技术方案，经有关部门审批后实施。 2、施工前，项目部要组织人员对方案措施进行学习，进行安全技术措施交底，并按照方案措施组织施工，现场负责人和安全人员进行严密监控，确保施工人员严格按照规程进行操作。