2019年10月30日，沈阳市绿地蔬菜加工有限公司咸菜腌制区发生起重机械一般事故，造成2人死亡，1人重伤，直接经济损失396.41万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，区政府批准成立了沈阳市绿地蔬菜加工有限公司“10•30”起重机械一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区政府办、辽中公安分局、区纪委监委、区总工会、区市场监管局派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）沈阳市绿地蔬菜加工有限公司概况。

沈阳市绿地蔬菜加工有限公司位于沈阳市辽中区蒲东街道年家屯村，法定代表人韩笑（执行董事兼经理），成立于2004年6月，公司性质为有限责任公司，统一社会信用代码91210122760083937H，股东5名（刘忠奇、张立新、陶晓华、陶丽红、韩绍会），经营范围是农产品收购和加工。法定代表人韩笑与沈阳市绿地蔬菜加工有限公司签订聘用合同，合同中规定韩笑14项禁止行为，不参与公司活动。实际工作中应公司要求配合处理需要法定代表人处理的事宜，同时负责与代理公司联系销售业务，公司日常由股东韩绍会管理。公司未设立安全生产管理机构、未配备安全生产管理人员。

（二）公司主要产品及生产工艺。

公司主要产品为腌制过的咸菜。生产工艺为原料→入检→清洗分级→腌制→清洗→加工→包装→入库。

（三）起重机械设备情况

咸菜腌制生产车间有电动单梁起重机2台，型号分别是2.95T电动单梁起重机（型号LD2.95-23A4）和2T电动单梁起重机（型号：LD2-23A4），出事故的是2T电动单梁起重机。

（四）属地政府对企业安全监管情况

蒲东街道办事处将有关安全生产文件传达到了辖区内企业，组织对辖区内企业负责人开展安全培训，制定了年度安全检查工作计划，与事故单位签订了《企业安全生产目标管理考核责任书》，按照检查计划开展了安全检查，对提出的问题（隐患）责令企业整改并复查确定整改完毕。蒲东街道办事处未设置专职安监员，对企业的安全检查记录由不具备执法资格的安全生产协管员填写。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过。

2019年10月30日6时3分，沈阳市绿地蔬菜加工有限公司当班工人吴丽华、勾丽微、肖敏、曹威刚上班，准备下到咸菜池子底部进行咸菜腌制前摆放作业，4名工人站在两个咸菜池子中间0.95米宽的平台上，之后，公司现场管理人员韩绍会操控起重机，将抓运咸菜（蔬菜）的抓钩（抓斗、机械手，以下均称抓钩）悬停在咸菜池子中间0.95米宽的平台上，准备用抓钩将4名工人吊运到咸菜池子底部，韩绍会让4名工人站在抓钩上，工人手抓着抓钩上面，脚踩在抓钩下部，韩绍会控制单梁起重机，准备按上升按钮先提升抓钩，但误操作按下了下降控制按钮，起重机吊钩下降与抓钩分离，抓钩（重250千克）落在平台上并向西侧倒去，勾丽微、肖敏和吴丽华随着抓钩一起坠落西侧咸菜池中（咸菜池中一半为萝卜、一半为咸菜水），抓钩下落时压在曹威右脚上（经医生诊断为右脚内外踝骨折），韩绍会让曹威打电话向119求救，自己跳到咸菜池中救人。此时，同班组工人邱连宝听到喊声来到事发现场，分别打119和120电话求救，看到吴丽华在池中露半截身子，手里抓着一根红色电线，邱连宝找来两个塑料桶扔给吴丽华，然后操控起重机，用吊钩去钩肖敏的衣服（当时肖敏只露出手，韩绍会抱着肖敏的腰部，韩绍会当时穿着羽绒服，水没到胸部），但衣服一钩就坏了，之后又操控吊钩去钩肖敏衣服的帽子，但只把衣服勾上来，人没有钩上来。之后，邱连宝找来梯子递给吴丽华，梯子够不到池子底部，吴丽华不敢用，邱连宝又找来竹帘子递给吴丽华，后来邱连宝又递给吴丽华绳子，当时吴丽华不敢接，怕自己没有劲，抓不住绳子。119来到事发现场，将吴丽华和韩绍会救出、120急救车将吴丽华、韩绍会、曹威送往辽中区人民医院救治。公司车间主任张桐接到曹威电话，6时25分左右来到公司，张桐和邱连宝用水泵抽咸菜池中水，协助消防救援，6时30分应急部门来到事发现场，现场组织救援工作，8时2分，勾丽微和肖敏被消防人员救上来，120急救车将两人送往辽中区人民医院，经医生确认为淹溺死亡。

事故现场照片

事故现场总体图片

事故发生地点图片

抓钩（抓斗）及遥控器图片

（二）人员伤亡和经济损失。

事故导致2人死亡，1人重伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为396.41万元。

勾丽微，女，汉族，1980年3月出生，辽宁省辽中县人，身份证号21012219******28，死亡。

肖敏，女，汉族，1979年7月出生，辽宁省辽中县人，身份证号21012219*******23，死亡。

曹威，女，汉族，1987年3月出生，辽宁省辽中县人，身份证号21012219*******48，内外踝骨折。

（三）事故信息接报及前期应急处置情况。

2019年10月30日,6时10分,辽中区应急管理局接到消防部门的报告，称沈阳市沈阳绿地蔬菜加工有限公司发生起重设备事故。区应急管理局分别电话向区委办公室、区政府办公室、市应急管理局应急值班室进行报告。区应急管理局局长带领相关人员立即赶到事发现场，组织抢救人员，副区长张新波现场指挥调度，公安、市场监管、蒲东街道等单位现场配合，应急部门对事故现场进行了勘查，对导致事故发生的不符合安全条件的起重机械进行了查封，同时，要求事故发生单位、保护好事故现场，并积极做好善后处理工作。之后，区应急管理局分别书面向区委办公室、区政府办公室、市应急管理局应急值班室报告事故简要情况。

（四）医疗救治及善后情况。

事故发生后，现场工人第一时间拨打119和120急救电话，消防队大队长(教导员)指挥消防人员措施得当，及时将伤者救出。辽中区120急救车及时来到事发现场对受伤人员进行抢救，并及时送往医院救治。

事故调查组责成蒲东街道办事处、沈阳市绿地蔬菜加工有限公司、区人社局、区民政局推进善后处理工作，成立善后处置组做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

沈阳市绿地蔬菜加工有限公司现场管理人员（实际控制人）韩绍会违反公司安全操作规程，用电动单梁起重机吊抓钩载人，指挥工人违章冒险作业，并且误操作按下了起重机抓钩下降控制按钮，起重机吊钩下降与抓钩分离，抓钩下落，人随抓钩滚落咸菜池中，导致事故发生。

（二）间接原因

沈阳市绿地蔬菜加工有限公司未设置安全生产管理机构，未配备安全生产管理人员、电动单梁起重机械未采用防脱钩带闭锁装置的吊钩、未组织对员工进行安全培训、未组织工人进行生产安全事故应急救援演练，未开展日常安全检查，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，沈阳市绿地蔬菜加工有限公司“10•30”起重机械一般事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

事故调查组在调查中发现沈阳市绿地蔬菜加工有限公司现场管理人员韩绍会（实际控制人）涉嫌犯罪，已经移交至沈阳市公安局辽中分局查处。

事故调查组建议对事故单位及负责人的违法违规行为给予行政处罚。

1.沈阳市绿地蔬菜加工有限公司。未成立安全生产组织机构，未配备安全生产管理人员，电动单梁起重机械未采用防脱钩带闭锁装置的吊钩，未组织对员工进行安全培训，未组织工人进行生产安全事故应急救援演练，未开展日常安全检查，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由区应急管理部门对该单位处以40万元罚款的行政处罚。

2.韩笑，沈阳市绿地蔬菜加工有限公司法定代表人（执行董事兼经理），未履行安全生产职责，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由区应急管理部门给予法定代表人韩笑处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3.韩绍会，沈阳市绿地蔬菜加工有限公司现场管理人员（实际控制人），未组织对员工进行安全培训，未组织工人进行生产安全事故应急救援演练，未开展日常安全检查，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由区应急管理部门给予实际控制人韩绍会处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

事故调查组建议对发生事故的属地街道和相关人员进行处理。

1.蒲东街道办事处，未设置专职安监员，致使日常对辖区企业的安全管理不够，未能履行好安全管理属地责任，建议由区政府主管安全生产工作领导约谈蒲东街道办事处党政主要领导，由区安委会对蒲东街道办事处进行全区通报批评，蒲东街道办事处立即设置专职安监员。

2.于晓轩，中共党员，蒲东街道办事处主管安全工作的副主任。由于蒲东街道办事处未设置专职安监员，于晓轩安排不具备执法资格的安全生产协管员填写对企业的安全检查记录，安全检查不专业、未能及时发现企业存在的明显安全问题。建议由蒲东街道办事处党委对于晓轩进行批评教育。

五、事故防范措施建议

（一）事故发生单位加强安全管理，落实安全生产主体责任。沈阳市绿地蔬菜加工有限公司要深刻吸取事故教训，加强企业安全生产管理工作，要加大安全生产经费投入，确保企业安全生产主体责任得到落实。要加强对工人的安全教育和培训，完善各项安全制度和操作规程、制定突发事件应急现场处理措施并开展演练，公司开展一次安全现状评价，全面排查治理存在的安全隐患，要辨识安全风险，落实安全防范措施，确保企业安全生产。

（二）吸取事故教训，开展起重机械专项检查和治理。各镇（街道、经济区管委会），各有关部门要吸取该起事故教训，开展一次起重机械专项安全检查工作，重点查需要在必威体育官方网站 监管部门备案的设备和单位是否备案、设备是否符合安全条件、相关操作人员是否具备资质、是否制定符合实际的安全操作规程等内容。必威体育官方网站 管理部门要做好业务指导，通过专项检查和治理，消除事故隐患，防止类似事故发生。

（三）进一步强化安全生产红线意识，落实安全监管责任。各镇政府（街道办事处，经济区管委会）及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志及省市领导关于安全生产工作的一系列重要指示、批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“三级三覆盖”（全覆盖），进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要针对本辖区必威体育官方网站 企业的实际，采取有效的安全措施、举措，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全发展水平。要增强安全监管力量，加强重点领域、重点场所、重点点位的安全管理，切实防范生产安全死亡事故的发生。

蒲东街道办事处要加强安全生产管理工作，设置专职安监员，要督促辖区企业落实安全生产主体责任，组织辖区内企业开展一次警示教育会议，提高企业安全意识；要开展一次全面的安全生产大检查，排查治理各类隐患，防止类似事故的发生。