2017年5月26日上午10时40分许，鞍钢建设综合建筑安装总公司在《辽宁鞍炼热电有限公司热电联产热源项目》的煤场通廊钢结构吊装作业时，发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失210万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故单位、工程和工程机械情况

（一）鞍钢建设综合建筑安装总公司

鞍钢建设综合建筑安装总公司，位于鞍山市立山区深沟寺三号小区，企业类型：集体所有制，法定代表人王守义，注册资金人民币600万元，成立日期：1988年10月05日，营业期限为长期，经营范围：建筑施工，金属结构件制作、安装、小型机电设备安装、机械加工、钢材销售等。建筑业资质执照注册号：91210300241432891K，证书编号：D321073112，有效期：至2021年6月27日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级。安全生产许可证2014年12月已年检，有效期三年。

（二）工程概况

《辽宁鞍炼热电有限公司热电联产热源项目》，发包方为辽宁鞍炼热电有限公司。2016年7月，辽宁鞍炼热电有限公司与大连大保建设管理有限公司签订《建设工程监理合同》，合同中规定了工程质量、安全生产等监理事项。2016年11月18日，辽宁鞍炼热电有限公司与鞍钢建设综合建筑安装总公司签订《辽宁鞍炼热电有限公司热电联产热源项目合同》，将该工程的主钢结构全部安装综合工艺承包给鞍钢建设综合建筑安装总公司；2016年12月23日，双方签订了《辽宁鞍炼热电有限公司外来承包安全协议》，协议中规定了双方在安全管理方面的权利和义务。

（三）工程机械情况

2016年12月中旬，鞍钢建设综合建筑安装总公司向原万哲租赁一台70吨履带起重机，雇佣持有操作证的司机王万喜进行驾驶操作（经鞍山市质量技术监督局培训考试合格，2015年9月8日取得流动式起重机司机特种设备作业人员资格证）,于2016年5月22日开始进行钢结构安装作业。70吨履带起重机为原万哲个人所有，已于2017年4月27日在鞍山市特种设备监督检验所进行检验。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2017年5月26日上午10时许，鞍钢建设综合建筑安装总公司在煤场通廊施工现场，由工人乔廷奎负责钢结构的焊接和吊车挂钩作业，安全员王开涛、大连大保建设管理有限公司总监代表张德松二人，站在履带起重机南侧进行现场监督、监理工作。司机王万喜操作70吨履带起重机，在电缆沟回填土上来回碾压数次后铺垫好枕木，将履带起重机开至电缆沟上，准备吊装重约13吨的钢结构。上午10时40分许，当王万喜操作履带起重机将钢结构一头吊起时，履带起重机右侧履带下陷，整个起重机突然向南侧倾倒，王开涛、张德松未来得及躲闪，吊臂（钢管结构，长约45米）砸到张德松的胸部，吊钩砸到王开涛头部。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，鞍钢建设综合建筑安装总公司项目负责人齐剑刚立即赶往事故现场，安排现场工人清点人员，组织救援并拨打120急救。11时20分，120救护车到达现场，及时将张德松、王开涛送往台安县恩良医院，经抢救无效王开涛于12时30分、张德松于12时40分死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

1、王万喜，70吨履带起重机操作工，在辽宁鞍炼热电有限公司煤场通廊钢结构施工现场进行钢结构吊装作业时，未在平坦坚实的地面上作业，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.2.1条之规定，造成履带起重机倾倒，导致事故发生。

（二）间接原因

1、鞍钢建设综合建筑安装总公司，未建立健全安全生产责任和安全教育培训制度，落实安全生产规章制度和操作规程不到位，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定；施工现场组织不严密，安全管理严重缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十、四十一、四十三条规定，导致事故发生。

2、王开涛、张德松，站在履带起重机臂长的水平投影范围内进行监管和监理工作，未在臂长的水平投影范围内设置警界线，违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.15条之规定，导致事故发生。

3、齐剑刚，鞍钢建设综合建筑安装总公司项目负责人，未认真履行安全生产管理职责，安全管理工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、三、五项和四十三条规定。

4、董利锋，辽宁鞍炼热电有限公司安全员，未认真履行安全管理职责，落实安全管理制度、现场安全监管不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五项和四十三条规定。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢建设综合建筑安装总公司“5·26”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、王万喜，在辽宁鞍炼热电有限公司煤场通廊钢结构施工现场进行钢结构吊装作业时，未在平坦坚实的地面上作业，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.2.1条之规定，造成履带起重机倾倒，是该起事故的直接责任者，建议县安全监管部门按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条之规定，移送县公安机关，依照刑法有关规定追究其刑事责任。

2、王开涛（死者）、张德松（死者），安全意识淡薄，站在危险区域内进行监督工作；未认真履行安全监管职责，未在臂长的水平投影范围内设置警界线。鉴于其在该起事故中已经死亡，不予追究其责任。

3、齐剑刚，鞍钢建设综合建筑安装总公司项目负责人，是该工程项目安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责，安全管理工作不到位，对事故的发生负有管理责任，建议县安全监管部门按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，处上一年年收入30%的罚款, 执行行政处罚1.4万元。

4、王守义，鞍钢建设综合建筑安装总公司经理，是该企业的主要负责人，是安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责，安全管理工作不到位，对事故的发生负领导责任，建议县安全监管部门按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，处上一年年收入30%的罚款, 执行行政处罚0.49万元。

5、董利锋，辽宁鞍炼热电有限公司安全员，安全监管不到位，对事故的发生负有监管责任，建议辽宁鞍炼热电有限公司按照本公司的有关规定给予相应的处理，将处理结果报送台安县生产安全事故调查组。

6、陈宝常，台安县工业园区管理委员会规划建设局局长，对规划区规划范围内的建筑工程安全管理不到位，建议县纪委监察局依照有关规定给予批评教育处分。

（二）对责任单位的处理建议

鞍钢建设综合建筑安装总公司，未建立健全安全生产责任和安全教育培训制度，落实安全生产规章制度和操作规程不到位，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定；施工现场组织不严密，安全管理严重缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十、四十一、四十三条规定，是该起事故的责任单位。建议县安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以35万元的罚款。

（三）建议台安县人民政府对台安县工业园区管理委员会进行通报批评。

五、事故防范和整改措施

1、鞍钢建设综合建筑安装总公司，应深刻吸取事故教训，立即进行整顿，一是应进一步完善安全生产规章制度，细化安全操作规程，强化规章制度的贯彻落实，杜绝违章现象；应进一步加强对从业人员的安全教育，开展全员安全培训，使全体从业人员熟练掌握岗位安全操作技能和应急救援betway必威官方网站 ，全面提高从业人员安全素质，加强施工的组织和现场安全监管工作；二是吸取事故教训，选择具有施工资质的单位或个人进行施工建设。

2、大连大保建设管理有限公司，一是全面开展从业人员的安全教育和培训工作，提高管理人员和从业人员的安全管理水平和能力素质；二是严格落实各种安全生产法律法规和规章制度，加强施工的组织和现场安全监管工作；吸取事故教训，有效遏制各类生产安全事故的发生。

3、辽宁鞍炼热电有限公司，应深刻吸取事故教训，开展全面大排查，加强对施工企业和监理单位的监管和教育，坚决杜绝“三违”行为发生，确保安全生产。

4、台安县工业园区管理委员会，严格落实安全生产“五级五覆盖”工作，扎实做好安全生产的组织管理工作；加强安全生产日常管理工作，认真开展隐患排查和治理工作，有效遏制各类生产安全事故的发生。