2021年8月20日9时40分左右，山东军辉建设集团有限公司在承揽后英集团海城钢铁有限公司大屯分公司的动力厂脱硫塔及烟道防腐工程项目施工中，发生了一起起重伤害事故，事故造成2人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，千山区人民政府立即组成由区应急管理局局长曲海涛任组长，区应急管理局、区总工会、公安千山分局、区住建局、区市场监管局等有关部门相关人员参加的事故调查组。调查组根据该起事故技术分析专业性强，委托了辽宁省安全科学研究院对汽车起重机折臂事故进行了技术鉴定，同时聘请专家组成技术组，进行技术分析。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了隐患整改、事故防范措施建议。2021年10月11日，形成了《山东军辉建设集团有限公司“8·20”一般起重伤害生产安全事故调查报告》，报政府后，于2021年10月20日，下达了《千山区人民政府关于同意山东军辉建设集团有限公

适用于2014年8月31日发布、2014年12月1日实施的《中华人民共和国安全生产法》。适用于2007年6月1日起施行《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令[第493号]令。

司“8·20”一般起重伤害生产安全事故调查报告的批复》。依据《辽宁省鞍山市中级人民法院行政判决书》的要求，千山区人民政府重新组成调查组‚，对该起事故依法依规进行了审查2，现报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位和设备情况

1、山东军辉建设集团有限公司,类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李军英；注册资金：伍亿元整；成立日期：2004年9月6日；住所：山东省泰安市肥城市仪阳工业园区；经营范围：防腐保湿工程，建筑装饰装修工程，建材专业设备安装及其设备的内衬外防及维修，建筑装饰装修工程分包等。2021年7月20日，该公司与后英集团海城钢铁有限公司大屯分公司签订了《工程安装合同》；2021年8月9日，双方签订了《外委施工作业安全生产协议书》ƒ。2021年8月18日，该公司现场负责人柴长斌，组织人员和外雇汽车起重机进行动力厂脱硫塔及烟道防腐工程项目施工。

2、后英集团海城钢铁有限公司大屯分公司，类型：有限责任公司分公司；负责人：金长富；注册地址：辽宁省鞍山市千山区大屯镇丑家沟村；成立日期：2006年7月24日；经营范围：压缩气体和液化气体；铁矿粉深加工；经销各种钢铁等。

3、AT1100V汽车起重机情况。设备名称：汽车起重机；规格

‚《关于重新成立山东军辉建设集团有限公司“8·20”一般起重伤害生产安全事故调查组的请示》及《千山区人民政府关于重新成立山东军辉建设集团有限公司“8·20”一般起重伤害生产安全责任事故调查组的批复》

ƒ《工程安装合同》《外委施工作业安全生产协议书》明确各自责任。

型号：ZAT1100V；最大额定起重量：110t； 主臂最大长度：67.5m；副臂最大长度：26.6m；配重：45吨；制造单位：中联重科股份有限公司；车牌号：辽CF5511；车主：王兴伟。2019年4月16日，车主与鞍山市添润达运输有限公司签订了《道路货物运输车辆挂靠合同》4。2021年8月18日，山东军辉建设集团有限公司现场负责人柴长斌与车主王兴伟达成口头协议，AT1100V汽车起重机进场作业。

（二）事故人员情况

1、周松（死者），男，汉族，1986年10月18日出生，现住河北省冀州市南午村镇周村158号，为山东军辉建设集团有限公司现场作业人员，身份证号码131181198610181073。

2、罗建设（死者），男，汉族，1964年10月28日出生，现住河北省冀州沁阳市怀庆办事处北金村七组7号，为山东军辉建设集团有限公司现场作业人员，身份证号码410882196410281012。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2021年8月20日7时左右，山东军辉建设集团有限公司现场负责人柴长斌，进行了工作部署。之后工人开始施工。9点30分左右，天开始下雨，柴长斌看雨越下越大，给现场的工人刘新天打电话，让他通知现场其他工人停工。柴长斌打完电话之后，回到现场汽车起重机旁边，让汽车起重机司机李士龙把吊笼从烟囱内吊出来。在9点40 分左右，汽车起重机司机按照烟囱内对讲机发出的指令，操作起重机起钩，在吊笼升至烟囱顶部，起重臂水

4车主王兴伟与鞍山市添润达运输有限公司签订《道路货物运输车辆挂靠合同》。

平右转时，汽车起重机的起重臂突然失稳、侧向弯折，砸在烟道上。吊笼和吊笼内的周松、罗建设从空中掉了下来，分别落在烟道平台和地面上。

（二）事故的应急救援情况

事故发生后，柴长斌立即组织救人，并拨打120急救电话。过了大约30分钟，急救车没有到达，柴长斌用自己的车把周松拉到了千山区人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。罗建设当时已无生命迹象，120急救车到后将其送往海城正骨医院。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

AT1100V汽车起重机在全副臂工作情况下，超过设计允许最大臂长94.1m(经计算得起重臂总长约为98.4m）5；超过起重最大载荷3.5t（额定7t×不应超过50%=3.5t,记录仪记录起重量为7.2t）6；超过水平右回转额定载荷0.175t（额定7t×不应超过50%×5%=0.175t,记录仪记录起重量为7.2t）7；同时，自制吊笼8在风载荷原因和不排除在吊笼出来时与烟囱内壁发生刮碰等因素，增加了吊笼的水平载荷，致使起重机吊臂的弯矩和应力增大，造成了AT1100V汽车起重机吊臂从根部折断。

（二）间接原因

1.山东军辉建设集团有限公司，是该动力厂脱硫塔及烟道防

腐工程项目施工单位。对安全生产工作不重视，落实安全生产责

567《8.20后英集团大屯钢厂汽车起重机折臂事故技术鉴定报告》三.第一段；三.第二段.4；三.第三段。《GB/T23723.1起重机 安全使用》附录C中第C3条，第O款“起升载荷总质量（包括人员）不应超过起重机在计划使用条件下的额定起重量的50%，起重机至少有1000kg的额定起重量”，第S条“工作平台不应在风速超过7m/s，雷电、雪天、冰冻、冰雹或其他恶劣天气条件下使用，因为这些天气状况或威胁到人员的安全”

8《8.20后英集团大屯钢厂汽车起重机折臂事故技术鉴定报告》二.（四）吊笼情况。

任制不到位，安全生产教育培训不规范，隐患排查治理制度不健

全，对驻外施工作业区开展安全隐患排查工作督促、检查、指导不力，没有制定吊装危险作业安全措施，同时，现场安全管理人员形同虚设，没有起到安全管理作用。

2.违反《GB/T23723.1起重机 安全使用》 第一部分：总则第13条人员起升和下降中的13.1款“常规情况下不允许使用起重机

提升或下降人员，特殊情况需经过国家或地方主管部门允许，且应遵守附录C给出的程序”的规定，违规利用起重机载乘人员。

3.汽车起重机力矩限制器没有起到保护作用。

4.后英集团海城钢铁有限公司大屯分公司，对第三方作业施工方案审核把关不严，未对第三方作业人员进行有效的安全管理，未安排专门人员对吊装作业现场进行有效的安全管理。

5.鞍山市添润达运输有限公司，对挂靠车辆运营疏于安全管理，对挂靠车辆的车主和司机安全教育培训不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查分析认定，山东军辉建设集团有限公司

“8·20”起重伤害事故为一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）山东军辉建设集团有限公司，对安全生产工作不重视，落实安全生产责任制不到位，安全生产教育培训不规范，隐患排查治理制度不健全，对驻外施工作业区开展安全隐患排查工作督促、检查、指导不力，没有制定吊装危险作业安全措施，同时，现场安全管理人员形同虚设，没有起到安全管理作用。违反《中

华人民共和国安全生产法》第四、十七、二十五、四十条9规定，是事故发生的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款10规定，建议区应急管理局对该公司处人民币40万元罚款的行政处罚。

（二）后英集团海城钢铁有限公司大屯分公司，对第三方作业施工方案审核把关不严，未对第三方作业人员进行有效的安全管理，未安排专门人员对吊装作业现场进行有效的安全管理。对事故的发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四

9《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。（这是《安全生产法》对企业建立健全责任制和安全生产规章制度总要求。）

第十七条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者必威体育官方网站 标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

第四十条 生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

10第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;

11《安全生产法》第四十六条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作同一细条、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

12《安全生产法》九十八条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任： （三）进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理的。

第一百条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,可以处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的,责令停产停业整顿。

十条和第四十六条第二款11规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第三项和第一百条第二款12规定，建议区应急管理局对该公司合并处人民币13万元罚款的行政处罚。

（三）鞍山市添润达运输有限公司，对挂靠车辆运营疏于安全管理，对挂靠车辆的车主和司机安全教育培训不到位。建议区交通运输管理部门按照有关规定进行处理。

（四）周松（死者）、罗建设（死者），安全意识淡薄，辨识危险因素能力差，没有进行充分的风险评估，违反规定盲目进入汽车起重机吊笼内冒险作业，因其在事故中死亡，故不予追究。

（五）李士龙，鞍山市添润达运输有限公司司机。对起重机及有关设施维护保养不到位，致使汽车起重机力矩限制器没有起到保护作用；超过设计允许最大臂长为94.1m、超过起重最大载荷3.5t、超过水平右回转额定载荷0.175t,违规作业；违规利用汽车起重机提升或下降人员，对事故发生负有直接责任，依据现有的事实和证据，将相关线索移交公安部门办理。

（六）柴长斌，山东军辉建设集团有限公司现场负责人。组织施工工人利用汽车起重机提升或下降人员；没有制定吊装危险作业安全措施；现场安全管理没有起到安全管理作用，进行违章冒险作业，对事故发生负有主要管理责任，依据现有的事实和证据，将相关线索移交公安部门办理。

（七）李军英，山东军辉建设集团有限公司法人，未依法履行安全生产管理职责，对后英集团海城钢铁有限公司大屯分公司

13《安全生产法》第九十二条第一款 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;

动力厂脱硫塔及烟道防腐工程项目，未督促、检查作业现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款13规

定，建议区应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

五、事故防范和整改措施

（一）企业要进一步完善各项安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程，并狠抓落实。要进一步加强安全教育培训，提高全体从业人员的安全技能、安全素质和自我防护能力。

（二）企业要加强生产经营项目、场所、设备发包工作的安全管理，不得发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。生产经营项目发包给其他单位的，应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。

（三）企业要认真吸取事故教训，本着“四不放过”的原则，立即召开事故警示教育大会，组织公司职工学习安全生产法律、法规、企业规章制度；认真组织人员对生产作业现场进行隐患排查，加大监督检查力度，及时消除生产安全事故隐患。特别是在进行危险作业时，应安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，杜绝各类事故发生。

（四）区住房城乡建设行政主管部门要在全区组织开展施工现场安全执法检查工作，坚决查处有关违法违规行为。在全区通报本起事故暴露出的问题，开展警示宣传，督促相关单位以案为鉴、举一反三，强化安全意识，压实各环节责任。在全区组织开展建筑领域安全生产大排查大整治，全面检查本区域建设施工项目，对问题突出的项目进行通报并约谈企业主要负责人，对发现的违法违规行为，依法依规从严处罚。

（五）各镇（街）要切实加强施工安全监督管理工作，督促有关部门全面加强事发工程后续施工安全监督检查，严查项目管理和监理人员配备及到岗履职、危险性较大的分部分项工程安全施工、施工现场安全检查、隐患排查整改、安全生产教育培训等情况。

山东军辉建设集团有限公司

“8·20”起重伤害一般生产安全事故调查组

二〇二三年六月十二日