2019年1月12日14时20分，位于毛家路542弄66号上海时意机械设备有限公司堆场内，工人在吊卸塔吊三角臂架堆放过程中，发生一起起重伤害生产安全事故，造成工人张某死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区安全生产监督管理局、上海市公安局宝山分局、宝山区总工会、宝山区罗店镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

事故发生单位为上海时意机械设备有限公司，该公司成立于2005年12月20日；住所：上海市嘉定区众仁路399号1幢2层J238室。

（二）堆场租赁情况

上海时意机械设备有限公司于2017年5月1日起，租借罗店镇毛家村位于毛家路542弄66号的一块10亩场地，用于堆放建筑机械设备，租赁期限至2019年4月30日止。上海时意机械设备有限公司指派吕某为堆场负责人。

（三）事故设备及操作人员持证情况

事故设备为QTZ125T塔式起重机，由张家港浮山建设机械有限公司制造，2011年10月24日出厂。2018年7月12日，该设备由上海宁鑫起重设备安装有限公司安装在毛家路542弄66号上海时意机械设备有限公司堆场，2018年7月9日，经广东鸿骅检测有限公司检测合格后，投入使用。

塔式起重机司机陆某持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的建筑起重机械司机证书，有效期至2020年5月25日。

起重指挥解某持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的建筑起重信号司索工证书，有效期至2020年5月21日。

二、事故发生经过和应急救援情况

2019年1月12日14时左右，一辆装载塔吊三角臂架的货车（牌号为沪DB5226）到上海时意机械设备有限公司堆场，堆场负责人吕某安排陆某、解某、张某三名工人把货车上塔吊三角臂架卸下来。工作分工：陆某操作QTZ125T塔式起重机，解某现场指挥，张某挂钩。14时20分左右，张某为货车上为一节塔吊三角臂架串好钢丝绳挂钩后，解某指挥陆某操作QTZ125T塔式起重机起吊，把塔吊三角臂架吊放到堆场南侧堆放，因解某身上有伤，未及时跟过去指挥，由准备去脱钩的张某指挥吊放至堆场之前已堆放的二节塔吊三角臂架中间，然后张某将挂吊钢丝绳脱钩，并指挥陆某将吊钩升起，此时刚倒向放置的塔吊三角臂架产生滑动，将张某头颈部挤压在相邻的一节臂架之间。事故发生后张某被120救护车送往中冶医院进行救治，张某因颅脑损伤经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

张某，男49岁，安徽藉人，身份证号：342128************。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币137万元。

四、事故现场勘查及设备检测情况

（一）事故现场勘查情况

事故发生在上海时意机械设备有限公司租借的设备堆场内，事发当时，一台QTZ125T的塔式起重机为货车上吊卸塔吊三角臂架至场地堆放过程中发生事故。塔式起重机位于堆场中间，货车停在塔式起重机北侧靠大门口，塔吊三角臂架堆放在堆场最南侧，距塔式起重机36米。有四节塔吊三角臂架南北向落地平排摆放。其中事故一节塔吊三角臂架倒置卡放在原先堆放的二节塔吊三角臂架中间。事故一节塔吊三角臂架长为5.19m，宽为1.41m，高为1.56m，重量为0.359t，系徐工XGT7020-12塔式起重机臂架标准节。该臂架与紧靠西侧一节塔吊三角臂架上有夹伤张某头颈部留下的血迹。

（二）事故设备鉴定情况

事故发生后，事故调查组委托上海市建设机械检测中心有限公司对事故设备进行检测和事故原因技术分析，结论为：未发现事故QTZ125T的塔式起重机及吊装用的钢丝绳有缺陷。事故吊点位置为36m，此处最大起重量可2.91t，未超载吊卸。事故原因是作业人员位于堆垛物臂架侧方危险区域起重作业，且在大型构件码放时未采取保证构件码放稳定措施，违反相关标准规定。详见《“2019.01.12”物体打击事故技术分析报告》。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

张某指挥陆某把吊卸的塔吊三角臂架倒向放置原先堆放的二节塔吊三角臂架中间后，未采取码放稳定措施，当张某脱钩，陆某起升拉掉吊卸钢丝绳后，该塔吊三角臂架产生滑动，将站在臂架中脱钩的张某挤伤致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.张某缺乏挂钩起重作业相应安全betway必威官方网站 和操作技能，对起重作业工作岗位危险认识不足，对吊卸货物摆放稳定性未予以确认，自我保护意识差，冒险进入危险区域作业。

2.指挥解某未及时跟进指挥，司机陆某也未等待解某来指挥，盲目听从张某指挥，对张某未为吊放塔吊三角臂架采取码放稳定措施就进入臂架中脱钩操作行为没有及时制止。

3.上海时意机械设备有限公司安全生产主体责任落实不够，对堆场起重现场作业安全管理不力，吊卸作业时，未要求工人严格执行安全管理制度和“起重作业十不吊”操作规定，对起重作业操作工人安全教育培训未落实到位，工人缺乏相应安全betway必威官方网站 和操作技能，安全意识和自我保护意识差。

（三）事故性质

综合上述分析，上海时意机械设备有限公司“1·12”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理意见

1.挂钩工张某安全意识不强，对起重挂钩作业安全风险认识不足，对倒置摆放的塔吊三角臂架稳定性未予以确认，冒险进入危险区域作业，对事故发生负有直接责任，因张某在事故中已死亡故不予追究。

2.司机陆某未遵守“起重作业十不吊”的有关规定，在指挥工未及时赶到的情况下，违规听从挂钩工指挥进行吊卸作业，对事故发生负有责任，建议上海时意机械设备有限公司给予相应的经济处罚。

3.指挥解某未及时跟进指挥，对张某未为吊放塔吊三角臂架采取码放稳定措施就冒险进入臂架中脱钩操作行为没有及时制止，对此事故发生负有责任，建议上海时意机械设备有限公司给予相应的经济处罚。

4.堆场负责人吕某安全责任意识不强，现场安全管理不力，作业前安全交底不够，未及时发现并制止工人违规操作行为，对事故发生负有管理责任，建议上海时意机械设备有限公司给予其相应的经济处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见

1.上海时意机械设备有限公司安全生产主体责任落实不够，安全规章制度执行不严，对堆场起重设备和现场作业安全管理不善，起吊作业时，未要求工人严格执行安全管理制度和“起重作业十不吊”规定，对吊装操作工人安全教育培训不足，工人缺乏安全意识和自我保护意识，存在违规作业行为，且未向工人提供方便有效的指挥信号工具，对事故发生负有责任，建议宝山区安全生产监督管理局给予其行政处罚。

2.建议上海时意机械设备有限公司根据有关规定，对涉及本起事故的其他责任人员给予相应的处理。

七、事故防范和整改措施

1.上海时意机械设备有限公司应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，向全体职工通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真落实整改措施。

2.上海时意机械设备有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任，加强对起重作业安全管理，严格执行起重作业安全操作规程，完善设备构件堆放作业标准，对操作工人必须进行针对性的安全教育培训，切实做好工人的三级安全教育和班前安全交底工作，努力提高员工安全意识，坚决杜绝工人违规作业行为。

3.罗店镇人民政府应进一步加强对辖区内施工企业、作业现场的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，严格安全管理，确保生产安全。