2017年10月23日，上海东达建筑劳务有限公司在北苏州路88号中美信托金融大厦项目上发生一起起重伤害生产安全事故，造成一人死亡，死者赵丕开（四川阆中人，男，51岁）为该公司普工。虹口区安全生产监督管理局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，并转告有关职能部门到场处置。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《虹口区人民政府关于授权区安全生产监督管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（虹府〔2007〕第14号）的规定，由虹口区安全生产监督管理局、上海市公安局虹口分局、虹口区建设和管理委员会、虹口区监察局、虹口区总工会、四川北路街道办事处，并邀请虹口区人民检察院等部门组成事故调查组立案调查。经调查，现形成事故报告如下：

一、事故相关单位和项目概况

（一）事故相关单位

1、总包单位：上海建工一建集团有限公司（以下简称上海一建），注册地址：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号25-27楼，注册资本：60000万元整，经营范围：房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，机电安装建设工程施工，地基与基础建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，起重设备安装建设工程专业施工等。持有建筑施工安全生产许可证。法定代表人徐飚，项目经理凌岗。

2、分包单位：上海东达建筑劳务有限公司（以下简称东达公司），注册地址：上海市浦东新区川沙路6999号29幢2041室，注册资本：人民币1000万元，经营范围：木制建设工程作业，砌筑建设工程作业，抹灰建设工程作业，钢筋建设工程作业，混凝土建设工程作业，模板建设工程作业，焊接建设工程作业，水暖电安装建设工程作业，建筑装修装饰建设工程专业作业等。持有建筑施工安全生产许可证。法定代表人沈宏桂，现场负责人刘昌标。

3、分包单位：上海金虞机械有限公司（以下简称金虞公司），注册地址：上海市闵行区昆阳路1600号第7幢139室，注册资本：500万元，经营范围：起重设备安装建设工程专业施工（凭许可资质经营），建筑机械、起重设备的销售，建筑机械租赁。法定代表人郑爱伟。

（二）合同关系

2014年9月10日，上海虹城房地产有限公司与上海一建签订《中美信托金融大厦维护及地下室工程》施工总承包合同，施工内容为中美信托金融大厦维护及地下室施工图纸所表明的土建、安装及装饰等工程，合同总价为420019555.00元。合同工期暂定2014年10月8日至2017年6月28日。

2015年5月8日，上海一建与东达公司签订《建筑安装工程劳务分包合同》，工程范围包括砼支撑及地下室结构（砼、模板、钢筋）施工全过程及相应配套施工项目。合同工期暂定2014年10月8日至2017年6月28日。

2015年11月11日，上海一建与金虞公司签订《塔式起重机安装、拆卸合同》与《塔式起重机租赁合同》，分包内容主要包括二台QTZ80（6012-6T）的塔机安装、拆卸及负责塔机设备的操作等。合同工期暂定2015年11月25日至2017年12月31日。

二、事故发生的经过和事故救援情况

2017年10月23日中午12时许，东达公司木工班班组赵丕开、钱小保、蔡玉兵等8名工人在中美信托金融大厦项目D区基坑地下二层（负10.95米处）进行支模和垃圾清理作业，赵丕开安排钱小保去工地1号塔吊边的木工棚附近接应1号塔吊吊运的干粉及2号塔吊从基坑内吊运过来的垃圾（用料斗装载）。

下午1时许，2号塔吊吊运第二斗垃圾至钱小保处，钱小保将料斗四点吊的卸扣解开，将挂钩挂在料斗尾部的钢丝绳上单点起吊，塔吊指挥徐金有检查挂点后，指挥塔吊拉起料斗倾倒垃圾并吊回基坑赵丕开处。2号塔吊司机徐金虎转动塔吊大臂将空料斗吊回D区，行进至2-J/2-2轴处，D区基坑上方塔吊指挥杨伶俐准备提醒下方的工人避让并通知塔吊司机下钩。突然，料斗脱钩向下坠落，直接砸中基坑底部的赵丕开，赵丕开左腿被砸断，安全帽掉落在地上。一旁的蔡玉兵呼喊赵丕开的名字，赵丕开已经没有了反应。项目负责人刘昌标接报后拨打了“120”急救电话，救护人员于下午1时10分钟到达现场，对赵丕开进行抢救，40分钟后，医护人员宣布赵丕开抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡；直接经济损失约一百七十万元。

四、现场勘查情况和专家意见

（一）调查组现场勘查情况：

事故发生地点位于北苏州路88号中美信托金融大厦项目D区基坑2-1～2-2轴/2-K～2-J轴之间区域内。事发场地第一时间由于开展人员抢救已部分灭失，事发起吊绳索及吊钩均不在现场，空料斗侧翻于基坑地面，料斗上口尺寸84cm*142cm，底部尺寸84cm*100cm，深度为51cm，料斗上口均匀分布4个挂耳，底部后侧有另1挂耳，5个挂耳有用卸扣连接钢丝绳套；现场有一红色安全帽，基坑地面隐约有血迹。

（二）专家意见

根据现场勘验情况，综合相关人员笔录及现场监控视频，排除钢丝绳断裂、钢丝绳U型卸扣螺栓未拧紧的可能性，此事故最合理的原因为现场钢丝绳卷曲严重，工人在卸料时未能将U型卸扣扣在钢丝绳封闭环内，仅仅是靠着钢丝绳之间的卷曲摩擦力缠绕着卸扣，塔吊大勾下降过程中晃动导致脱落。

五、事故的原因和事故的性质

（一）事故的原因。

1、直接原因：

料斗在倾倒完垃圾由塔吊吊运回D区基坑处时突然坠落，砸中基坑底部作业的赵丕开，经抢救无效死亡。

2、间接原因：

（1）违反操作规程作业。东达公司普工赵丕开安排无证人员进行司索作业；东达公司普工钱小保无证司索；金虞公司塔吊指挥徐金有、杨伶俐未有效检查吊装作业安全，现场吊运料斗采用“一点吊”。

（2）施工交底不落实。东达公司现场负责人作业前未有效落实施工安全技术交底，致使施工人员对施工现场的危险性缺乏认识。

（3）安全教育不到位。东达公司、金虞公司、上海一建项目部安全教育流于形式，导致施工人员安全意识淡薄，对安全隐患置若罔闻。

（4）项目管理有缺陷。东达公司、金虞公司、上海一建对起吊作业缺乏有效监管，未及时发现和制止施工人员违反操作规程的行为。

（二）事故性质分析。

根据事故调查取证及事故现场的检查情况，认定本起事故为一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）金虞公司

1、金虞公司未能遵守国家安全生产法律法规的规定，安全生产管理缺失，安全教育不到位、施工交底不落实、对违章作业视而不见，对该起事故负有责任，建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对该单位给予行政处罚。

2、金虞公司中美信托金融大厦项目工程项目负责人杨建国未认真履行安全管理职责，对项目管理不力，对该起事故负有责任，建议金虞公司依据企业规章对其给予处罚。

3、金虞公司中美信托金融大厦项目塔吊指挥徐金有安全意识淡薄，对违章作业置若罔闻，对该起事故负有责任，建议金虞公司依据企业规章对其给予处罚。

4、金虞公司中美信托金融大厦项目塔吊指挥杨伶俐安全意识淡薄，对违章作业置若罔闻，对该起事故负有责任，建议金虞公司依据企业规章对其给予处罚。

（二）东达公司

1、东达公司未能遵守国家安全生产法律法规的规定，安全生产管理缺失，安全教育不到位、施工交底不落实、特种作业工种安排无证人员作业，对该起事故负有责任，建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对该单位给予行政处罚。

2、东达公司中美信托金融大厦项目工程现场负责人刘昌标未能有效履行现场安全管理职责，对违章作业的情况失察，导致事故发生，对该起事故负有责任，建议东达公司依据企业规章对其给予处罚。

3、东达公司中美信托金融大厦项目普工赵丕开安全意识淡薄，安排无证人员进行司索作业，引发事故，对该起事故负有责任，因其已死亡不予追究责任。

4、东达公司中美信托金融大厦项目普工钱小保安全意识淡薄，无证进行司索作业，对该起事故负有责任，建议东达公司依据企业规章对其给予处罚。

（三）上海一建

上海一建中美信托金融大厦项目工程项目经理凌岗未认真履行安全管理职责，对项目管理不力，对该起事故负有责任。建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对其给予处罚。

七、事故防范和整改措施

1、东达公司、金虞公司、上海一建应吸取事故血的教训，举一反三，认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《上海市安全生产条例》等法律法规，建立项目管理制度，健全企业各级安全生产管理责任制和各项岗位操作规程，提高企业安全生产的主体责任意识，认真做好对施工过程的监督和检查，及时消除事故隐患，确保施工安全。

2、东达公司、金虞公司、上海一建应切实加强对施工班组的安全教育，全面落实对项目施工人员上岗前、作业前的安全教育和施工安全技术交底工作，严格遵守各项施工作业操作规程，并向施工人员告知本岗位存在的危险因素和防范措施，有效提高施工人员的安全意识和自我保护能力，杜绝类似事故的发生。

调查组成员签名：

单位名称                                  姓名

虹口区安全生产监督管理局

上海市公安局虹口分局

虹口区建设和管理委员会

虹口区人民检察院

虹口区监察局

虹口区总工会

四川北路街道办事处

上海东达建筑劳务有限公司

“10.23”一般起重伤害死亡事故调查组

二〇一七年十一月二十日