一、事故基本情况

二、事故相关单位及事故设备情况

（一）事故发生单位情况

单位名称：汕头市达兴钢结构有限公司如皋分公司（以下简称达兴分公司）

企业住所：如皋市长江镇（如皋港区）文晋路6号

负 责 人：郑坚兴

公司类型：有限责任公司分公司

经营范围：桥用钢结构、建筑金属制品、钢管柱及吸水管道的制造、加工、安装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会信用代码：91320682321169472A

（二）事故相关单位情况

单位名称：江苏中铁山桥重工有限公司（以下简称中铁山桥公司）

企业住所：如皋市长江镇（如皋港区）文晋路6号

法定代表人：岳长勇

公司类型：有限责任公司

注册资本：70000万元整

经营范围：桥梁钢结构、建筑钢结构、机械钢结构、工业钢结构、起重机械设备制造、安装、涂装、销售；桥梁、机械钢结构技术咨询服务；桥梁工程检测与维护、保养；钢结构工程专业承包（凭资质经营）；普通货物运输；普通货物仓储；港口装卸与倒驳作业；港口设施、机械设备、房屋租赁服务；金属材料、建材、劳护用品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会信用代码：913206826754503097

(三) 事故相关单位关系

达兴分公司与中铁山桥公司于2020年1月1日签订有《租赁合同》, 约定达兴分公司租赁中铁山桥公司二期车间纵四跨厂房、纵三跨摇臂钻孔场地、200吨桥式起重机、50/25吨桥式起重机，并约定起重机的使用管理由达兴分公司负责。

（四）事故设备有关情况

涉事起重机于2011年7月11日由秦皇岛揽月起重机有限公司制造，出厂编号为110515，设备型号为QD50/25-35.5 A5桥式起重机，额定起重量为50吨，由中铁山桥公司于2014年3月31日办理注册登记，设备注册代码为40103206822014039005。2020年3月31日经江苏省特种设备安全监督检验研究院南通分院如皋所定期检验合格，检验报告编号为 NT-QD-（4110）-2020-50603。

三、事故发生经过及事故救援情况

2020年4月11日下午5：00，达兴分公司起重机司机张祖群、起重工顾永安接班后，按照车间副带班长赵大山的安排，由顾永安指挥张祖群操作二期车间纵四跨南内部编号为Z4-2的桥式起重机，将平躺的工形杆件吊运到距5号门（车间东门）西南侧28.37米处的水平胎架上，杆件南北方向放置。下午6：20左右，顾永安指挥张祖群将第六根工型杆件吊运到位后，顾永安从杆件南端进入第五、六根杆件之间区域，将两对索具板钩西侧钩卸下放到工件面板上。当顾永安往南行走时，张祖群操作起重机起升机构上升，东北侧索具板钩勾到工型杆件顶板，致工型杆件向西侧倾倒。顾永安被挤压在第五根工型杆件底板和第六根工型杆件腹板之间。带班长赵大山听到巨响立即赶到事发地点组织现场人员开展施救，指挥将工型杆件移开，同时拨打了120急救电话和110报警电话。120救护人员赶到事故现场检查确认顾永安已经死亡。

事故发生后，如皋市人民政府根据《特种设备事故报告和调查处理导则》2.5.2条规定，因该起事故为特种设备相关事故，故指定由如皋市市场监督管理局牵头，市监委、市应急管理局、市公安局、市总工会等部门组成的汕头市达兴钢结构有限公司如皋分公司“4.11”起重伤害事故调查组（调查组成员名单详见附件1），同时邀请市检察院派员参加，立即开展了事故调查工作。调查组聘请3名专家参加事故调查并形成《汕头市达兴钢结构有限公司如皋分公司“4.11”事故技术分析报告》（附件2）。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）该起事故造成1人死亡。死者顾永安，男，汉族，1964年3月24日出生。

（二）事故造成直接经济损失约128 万元。

五、事故技术分析情况

（一）事故现场勘查情况

根据调取的现场监控录像显示，工形杆件是用两副带钢板钩的索具吊到水平胎架上的，18点17分35秒顾永安从杆件南端进入第五、六根杆件之间的区域，18点17分48秒顾永安卸下西侧南端的一个钢板钩放在工形杆件上面，18点17分54秒顾永安卸下西侧北端的一个钢板钩放在工形杆件上面，然后向西边走去，未见他给出任何指挥手势信号，18点17分57秒，起升机构动作向上提升，18点18分0秒南侧钢板钩完全离开工形杆件上面，18点18分01秒北侧的钢板钩东侧钳口在上升过程中勾住了上顶板边缘，使得工形杆件向西倾斜，钢板钩钳口与上顶板边缘发生滑移并产生火花，北侧的钢板钩东侧钳口与工形杆件完全脱离，工形杆件迅速倒下去，18分04秒工形杆件完全躺倒，将还未离开的顾永安压在工形杆件下面。

（二）专家技术分析报告摘要

通过勘查事故现场，调阅现场监控录像，事故的主要原因分析如下：

根据GB6067.1-2010《起重机械安全规程》中12.3.1起重机司机职责规定；“司机应遵照制造商说明书和安全工作制度负责起重机的安全操作。除接到停止信号之外，在任何时候都只应服从吊装工或指挥人员发出的可明显识别的信号”，起重机司机的笔录显示，司机操作时可以看见挂钩人员，没有得到挂钩人员的操作信号，起重机司机自行操作起重机吊钩上升，违反了《起重机械安全规程》的要求。

根据GB6067.1-2010《起重机械安全规程》中17.1.g中规定：“在接通电源或开动设备之前，司机应查看所有控制器，使其处于‘零位’或空挡位置。所有现场人员均在安全区内”。在顾永安还没有离开危险区域的时候，没有确认现场人员均在安全区内，起重机司机操作起重机吊钩上升，违反了《起重机械安全规程》中17.1.g的要求。

卸钩后的操作程序应是将小车向东移动，将放置在工形杆件上面的索具钢板钩和东侧的钢板钩一起移动到工形杆件东侧，然后起升，而司机直接起升吊钩导致钢板钩勾在工形杆件上，造成工形杆件倾倒。

结论：起重机械操作人员违章及不合理操作导致工件倾倒是造成这起事故的主要原因。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因及性质

1、直接原因

达兴分公司起重机司机张祖群违章作业及不合理操作导致工件倾倒是造成这起事故的直接原因。

2、间接原因

达兴分公司安全管理制度不健全，夜间作业未配备安全管理人员，对作业人员培训管理不力。

（二）事故性质

这是一起因起重机索具引起的事故，定性为特种设备相关责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的认定及处理

达兴分公司安全管理制度不健全，夜间作业未配备安全管理人员，对作业人员培训管理不力，对事故负有主要责任。

建议由如皋市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，对达兴分公司给予行政处罚。

（二）对事故责任人的认定及处理

1、建议追究刑事责任的人员

张祖群，达兴分公司起重机司机。违章作业及不合理操作导致事故的发生，对事故负有直接责任。

建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

2、建议给予行政处罚的人员

郑坚兴，达兴分公司负责人。安全主体责任落实不到位，督促、检查安全生产工作不力，对事故负有领导责任。

建议由如皋市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，对其进行行政处罚。

3、建议单位内部处理的人员

（1）黄荣斌，达兴分公司现场管理负责人。安全生产职责履行不到位，作业人员配备不合理，对作业人员安全教育和培训管理不力，对事故负有责任。

由达兴分公司根据公司内部有关规定，对其作出相应处理。

（2）蒋全会，达兴分公司安全管理员。安全意识不到位，现场安全管理不严格，对事故负有责任。

由达兴分公司根据公司内部有关规定，对其作出相应处理。

八、事故防范与整改措施

（一）达兴分公司应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和规范标准的规定，进一步加强安全生产和特种设备安全管理，有效落实安全管理主体责任，健全安全管理制度和操作规程，加强对特种设备作业人员的安全教育培训，提高特种设备作业人员的安全意识、技术素质和事故应急处置能力；加强作业现场安全管理，切实杜绝违章作业行为；加强隐患排查整治，切实消除安全隐患。

（二）中铁山桥公司应认真吸取事故教训，加强对租赁单位和劳务外包单位管理，督促租赁单位和劳务外包单位落实主体责任、完善安全管理制度和操作规程、配齐配足安全管理人员和作业人员、切实加强相关作业人员业务betway必威官方网站 和专业技能培训。

（三）长江镇人民政府应认真汲取事故教训，分析安全生产形势，举一反三，引以为戒，扎实开展安全生产大排查大整治活动，在全镇范围内加强对租赁经营单位、外来劳务公司的属地监管，认真履行监管责任，切实杜绝类似事故发生。

（四）市场监督管理局应认真汲取事故教训，督促基层分局组织特种设备使用单位扎实开展特种设备专项整治并加大隐患检查力度，防止类似事故发生。