2017年10月23日17时左右，江苏达泰交通建设有限公司(以下简称“达泰交通公司”)在锡通过江通道公路接线工程锦丰镇三兴西界港村施工工地拆除桥墩墩柱模板时发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.中铁十五局集团城市建设工程有限公司(以下简称“中铁十五局”)位于河南省洛阳市瀍河区洛常6号，企业类型为有限责任公司，法定代表人马中卫，注册资本伍亿元，企业成立于2002年1月，经营范围：公路工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级；水利水电工程施工总承包二级，铁路工程施工总承包二级；桥梁工程专业承包一级、隧道工程专业承包一级、公路路面工程专业承包一级、公路路基工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级；建筑装饰装修工程设计专项乙级，机械化施工装卸，汽车租赁，机械设备、房屋出租，混泥土构件制造、装饰装修工程设计施工、土木建筑工程研究服务、工程管理服务。

2.达泰交通公司位于宿迁经济开发区三棵树乡三棵街，企业类型为有限责任公司，法定代表人陆敬云，注册资本1000万元，公司成立于2011年1月，经营范围：公路工程、水路工程、桥梁工程、市政工程、水利水电工程、航道与港口工程、园林绿化工程、房屋建筑工程施工；商品混泥土、混泥土预制构件、砼结构件生产、销售。

3.项目发包及监理情况：2016年9月7日,江苏省交通工程建设局与中铁十五局集团有限公司签订了一份《合同协议书》，将无锡至南通过江通道公路南接线主体工程施工项目XT-ZJG3标段发包给中铁十五局集团有限公司承建，中铁十五局集团城市建设工程有限公司为中铁十五局集团有限公司的全资子公司，中铁十五局集团城市建设工程有限公司具体组织实施。项目监理单位为江苏兆信工程项目管理有限公司。2017年4月18日,中铁十五局与达泰交通公司签订了一份《主体结构劳务分包合同》，将无锡至南通过江通道公路南接线主体工程施工项目XT-ZJG3标桥梁下部结构工程分包给达泰交通公司。2017年3月21日,中铁十五局集团有限公司锡通过江通道公路接线工程XT-ZJG3标项目经理部与达泰交通公司签订了一份《施工现场安全生产协议书》。

4.事故地点：张家港市锦丰镇三兴西界港村。

5.现场勘查情况：现场位于张家港市锦丰镇三兴西界港村的无锡至南通过江通道公路南接线主体工程施工项目XT-ZJG3标桥梁下部结构工程62#桥墩处，左右两幅桥墩呈东西向排列，左右幅桥墩中间安装有一部塔式起重机以及专用楼梯,塔吊型号为QTZ80A。

右幅桥墩正在拆除的模板为第五节，西侧的架体从桥墩墩柱的预埋件卡槽内脱落坠地，保险栓挂在卡槽下方的插孔中。其他三面的架体均固定在桥墩墩柱上，工作平台距地面高度为16.5米，西侧架体上工作平台长为4.8米，宽为1.1米。

西侧的架体掉落到地面后其主背楞上的调节丝杆已经严重扭曲变形，架体上的两处保险栓底座均有单边拉脱现象。桥墩墩柱为空心薄壁结构，模板有内外两块，通过对拉杆与螺栓连接，外模外侧为架体，架体挂在桥墩墩柱的预埋件卡槽内，并用保险栓固定，架体上焊接有保险栓底座。

架体下部为主操作平台，平台上有主背楞、滑轨、调节丝杆等部件，主背楞是竖向的工字钢，平台上有滑轨可以调节主背楞的移动，行程大约30公分左右。主背楞通过移动紧贴外模后，平台滑轨上顶端用固定螺栓将下部固定，再通过斜撑的调节丝杆进行上部的固定。当需要拆除模板时，先松掉斜撑的调节丝杆，再把滑轨上的固定螺栓松开，移动主背楞，外模和主背楞分开，将外模的吊孔上挂好钢丝绳，然后把外模与桥墩之间四个角的固定螺栓拆除，确认外模和主背楞完全脱开后，才能进行起吊作业。

二、事故经过及事故救援情况

2017年10月23日下午，达泰交通公司带班长向万清安排模板工蒲元柱和吴茂让两人对62#右幅桥墩的模块进行拆除，塔吊司机顾红艳操作塔吊配合作业。

17时许，顾红艳操作塔吊将墩柱西侧的内模板吊运放置到地面，后准备对西侧的外模板进行起吊作业。当时蒲元柱站在墩柱顶上南侧，吴茂让站在西侧架体的主操作平台上指挥塔吊司机进行起吊作业。由于吴茂让没有将主背楞后移至规定的距离，起吊过程中主背楞上的调节丝杆卡在模板次背楞上，导致操作平台与模板被同步提升，后因卡槽下的保险柱底座焊接处拉脱，造成操作平台从卡槽中拉出而失去支撑，吴茂让随着操作平台一起从高度为16.5米处坠落至地面。旁边职工发现后立即组织人员将吴茂让送到张家港市三兴医院抢救，后吴茂让经医院抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者吴茂让，男，1966年2月生，湖北省恩施市白果乡人。事故直接经济损失122万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员在未确认外模和主背楞完全分离的情况下，指挥塔吊司机进行起吊作业，导致操作平台从卡槽中拉出，人随着操作平台坠落至地面直接导致事故发生。

2.事故的间接原因：达泰交通公司对作业人员安全教育培训不到位，未安排具有起重指挥资格的作业人员进行指挥，作业现场安全管理不到位，未能及时发现和消除安全隐患。

3.事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.死者吴茂让，在起重作业前未进行安全确认，未取得起重指挥安全操作证指挥起重作业，吴茂让对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.达泰交通公司带班长向万清，未进行拆模作业安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，向万清对该起事故负有责任，建议达泰交通公司按企业相关规定进行处理。

3.达泰交通公司现场负责人陆佰超，对作业现场监督管理不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患，陆佰超对该起事故负有管理责任，建议达泰交通公司按企业相关规定进行处理。

4.达泰交通公司法定代表人陆敬云，未认真履行管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，陆敬云对该起事故负有领导责任，建议安监部门对陆敬云依法进行行政处罚。

5.达泰交通公司执行安全生产法律法规不严，对作业人员安全教育培训不到位，起重指挥作业人员未取得相应的安全操作证指挥起重作业，未认真组织开展事故隐患排查治理工作，未及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患。达泰交通公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.达泰交通公司必须深刻吸取“10·23”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，加大对作业现场的隐患排查治理力度。

2.达泰交通公司要进一步加强对职工的安全生产教育和培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识；要提高对危险作业的现场安全监管能力和水平，督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，杜绝各类事故的发生。

3.中铁十五局要进一步加强分包队伍安全管理工作，严格执行相关制度和规定，督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，杜绝各类事故的发生。