2018年10月20日10时30分左右，位于锡山区安镇街道查桥新世纪工业园先锋中路8号的无锡市信达机械有限公司厂区内，发生一起起重伤害致2人死亡的生产安全事故。

锡山区安监局接报事故后，立即将事故报告区政府及市安监局。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区安监局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故善后和调查处理工作进行部署。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，以及《关于对无锡信达机械有限公司“10.20”一般起重伤害事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕59号）的要求，受锡山区人民政府委托，成立了由锡山区安监局为组长单位，公安锡山分局、市场监管局、区总工会为成员单位，并邀请区监委、检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

无锡市信达机械有限公司，住所：锡山区安镇镇查桥新世纪工业园；类型：有限责任公司；法定代表人：华燕达；主要负责人：华其兴；统一社会信用代码：91320205714920917D；经营范围：汽车配件、摩托车配件、机械配件的制造、加工、销售；金属材料、化工原料（不含危险品）、建筑装潢材料（不含油漆和涂料）、五金工具、电子电器产品的销售；自有房屋的租赁；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故设备有关情况

事故设备为固定式液压升降平台，位于无锡市信达机械有限公司厂区办公楼和原焊接车间之间的钢结构厂房内，于2016年7月安装并投入使用，设备制造单位：苏州科力达升降机械有限公司（许可证号：TS2432514-2017），设备安装单位：苏州市升月升降机械服务有限公司（许可证号：TS3432386-2013），设备型号：SJG0.45-8，设备编号：KLD-2016-0609,平台尺寸：1.45米乘1.9米，额定载荷450KG，平台最高高度8.15米。经相关部门核实确认，该设备不属于特种设备。

事故钢结构厂房屋面为轻质彩钢瓦，东西方向长约40米，南北宽约11米，高约7米左右，于2006年搭设完成并投入使用，未办理相关建设施工手续。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年10月上旬，因厂房出租有关事宜，无锡市信达机械有限公司总经理华其兴决定对位于厂区办公楼和原焊接车间之间的厂房内的钢结构平台（两层）进行加固修复。2018年10月20日10时左右，华其兴购买了10张钢板（重约394公斤，规格型号：长约2米，宽约1米，厚约3毫米），并通知无锡市信达机械有限公司电工王殿武、特种设备安全管理员鲁敏宏两人将钢板运送至指定地点。10时30分左右，王殿武、鲁敏宏两人先将钢板运到指定厂房内，随后通过液压升降平台将钢板运送至二楼钢结构平台上（升降平台一层出入口设有“严禁载人”、“严禁超载”的安全警示标志）。当时王殿武、鲁敏宏两人先将钢板竖起靠在液压升降平台一侧，之后便站在升降平台上用手扶住钢板。在升降平台上升过程中，钢板突然发生倾倒，其上方的一个角正好挂在升降平台固定导轨突出的防坠落装置上，而此时升降平台仍处于上升过程中，钢板向下弯曲，钢板和升降平台形成对向挤压，致使在钢板和升降平台之间的王殿武、鲁敏宏两人被挤压。事故发生后，现场相关人员立即拨打“120”急救电话和“110”报警电话，王殿武、鲁敏宏两人经“120”急救人员现场抢救无效当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

1、死者概况：王殿武，男，汉族，69岁，家庭住址：江苏省无锡市锡山区安镇街道查桥村钱顶巷19号，居民身份证号码：320222********0217，生前系无锡市信达机械有限公司电工。

2、死者概况：鲁敏宏，男，汉族，43岁，家庭住址：江苏省无锡市锡山区安镇街道谈村188号，居民身份证号码：320222********0217，生前系无锡市信达机械有限公司特种设备安全管理员。

事故直接经济损失：约255万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

王殿武、鲁敏宏安全意识淡薄，在运送钢板过程中违规进入固定式液压升降平台，作业过程中钢板突然发生倾倒，随后与升降平台形成对向挤压，导致事故发生。

（二）间接原因

1、无锡市信达机械有限公司安全生产管理不到位。

（1）未按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员。

（2）未按规定对王殿武、鲁敏宏进行安全生产教育和培训。

（3）开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未建立事故隐患排查治理制度，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。

2、无锡市信达机械有限公司总经理（主要负责人）华其兴履行安全生产职责不到位。未建立健全本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产投入保障、宣传教育培训、隐患排查治理、应急管理、发包（出租）管理、危险作业管理等安全生产规章制度；未组织制定与固定式液压升降平台有关的安全生产管理制度和操作规程；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。

3、锡山区安镇街道办事处组织“打非治违”不力，开展辖区内防治违法建设工作不到位，未能及时发现、制止和查处无锡市信达机械有限公司违法建设行为；属地先锋村委对安全生产与地方经济发展关系的把握处理不严,对无锡市信达机械有限公司违法建设行为未及时进行妥善处置。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，无锡市信达机械有限公司“10.20”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

1、王殿武、鲁敏宏安全意识淡薄，在运送钢板过程中违规进入固定式液压升降平台，作业过程中钢板突然发生倾倒，随后与升降平台形成对向挤压，致使王殿武、鲁敏宏两人被挤压，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在该起事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、无锡市信达机械有限公司安全生产管理不到位。未按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未建立事故隐患排查治理制度，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有管理责任。建议安全生产监督管理部门依法处理。由安镇街道办事处组织相关部门对非法建设项目依法处置。

3、无锡市信达机械有限公司总经理（主要负责人）华其兴履行安全生产职责不到位。未建立健全本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产投入保障、宣传教育培训、隐患排查治理、应急管理、发包（出租）管理、危险作业管理等安全生产规章制度；未组织制定与固定式液压升降平台有关的安全生产管理制度和操作规程；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有领导责任。建议安全生产监督管理部门依法处理。

4、徐建生，男，1954年6月出生，党员，时任安镇街道新世纪工业园区办副主任（享受正职待遇），全面负责新世纪工业园区日常管理工作。

存在问题及责任认定：组织开展园区日常巡查工作不到位，未能及时发现、制止和查处无锡市信达机械有限公司违法建设行为，存在履职不到位、不作为问题，建议对徐建生诫勉谈话。

5、陆云良，男，1956年5月出生，党员，时任安镇街道先锋村党支部书记，主持先锋村委工作，是辖区内防治违法建设工作第一责任人。

存在问题及责任认定：组织开展辖区内违法建设的巡查工作不到位，既未能及时发现和制止无锡市信达机械有限公司违法建设行为，事后也未督促要求该公司补办相关法定施工建设手续，存在履职不到位、不作为问题，建议对陆云良诫勉谈话。

6、锡山区安镇街道办事处组织“打非治违”不力，开展辖区内防治违法建设工作不到位，责令锡山区安镇街道办事处向锡山区人民政府作出深刻检查。同时锡山区人民政府对安镇街道办事处党政主要负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施建议

（一）整改措施

1、无锡市信达机械有限公司应进一步加强安全管理，应按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；应按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；应根据生产经营特点，对本单位的安全生产状况进行经常性的安全检查；应建立健全事故隐患排查治理制度，并按规定定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、无锡市信达机械有限公司总经理（主要负责人）华其兴应严格履行安全生产职责。应建立、健全本单位安全生产责任制；应组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；应组织制定本单位安全生产投入保障、宣传教育培训、隐患排查治理、应急管理、发包（出租）管理、危险作业管理等安全生产规章制度；应组织制定与固定式液压升降平台有关的安全生产管理制度和操作规程；应加强对本单位安全生产工作的督促和检查，及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故防范措施

1、安镇街道办事处要深刻吸取“10.20”事故教训，牢固树立安全发展意识，突出加强安全生产监管责任的落实，按规定配齐配强安全监管力量；同时，加大“打非治违”力度，进一步推进辖区内防治违法建设工作规范化、制度化、长效化，严肃查处企业各类非法违法建设及安全生产违法违规行为。确保安全生产法律法规和各项标准规范在企业得到严格执行，切实杜绝类似事故再次发生。

2、无锡市信达机械有限公司要从根本上强化安全意识，真正落实安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产方面的法律法规，建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，要加强安全检查和隐患排查，对从业人员进行必要的安全生产教育和培训。要吸取“10.20”事故教训，举一反三，全面提高从业人员的安全生产意识和防范事故的技能，杜绝各类生产事故的发生。