2019年11月6日14时30分左右，位于滨湖区胡埭镇陆藕路36号的无锡市华达换热设备有限公司二车间西侧发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

接到事故通报后，区应急局立即向区政府作了汇报。区政府领导和区应急局、区市场监管局、公安滨湖分局、区总工会等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《无锡市安全生产条例》等有关法律法规，事发当日，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急局局长诸育新为组长，区应急局、公安滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。根据《无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂牌督办实施方案（试行）》的通知（锡安[2018]64号）规定，该起事故由无锡市安全生产委员会实施挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

基本情况

（一）事故单位基本情况

无锡市华达换热设备有限公司（以下简称“华达换热公司”），法定代表人：浦云新；住所：无锡市滨湖区胡埭镇工业园西拓区陆藕路36号；类型：有限责任公司；经营范围：换热器、A1、A2级压力容器（按许可证所列项目）、石油化工设备、制浆和造纸专用设备、纺织印染设备、非标金属结构件的设计、制造、加工；自营各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。该公司成立日期：1999年11月03日，在无锡市滨湖区市场监督管理局注册，注册资本：2588万元整，统一社会信用代码：91320211******94XH。公司主要负责人为浦云新，安全员为吴刚祥。

（二）起重机械情况

华达换热公司现有起重机11台，起重机持证操作人员8名，事发时使用的起重机为通用桥式起重机，设备型号规格：QD50/20-22.5，设备代码是41103223720090043，检查日期为2019年7月30日，检验结论为合格，下次定期检验日期为2021年7月，该起重机有遥控和司机室两套操纵方式。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2019年11月6日14时30分许，华达换热公司二车间西侧，班组长陈国梁、打磨工谯开全、杂工叶良飞对已经完工的换热器筒体进行塑料薄膜包覆作业。由于换热器筒体下部空间狭小（离地约0.5米）不便于包装作业，陈国梁站在换热器筒体南侧，手持起重机遥控器，操作起重机副钩（限重20T）将换热器筒体（重约10吨）吊离地面约0.5米。

随后，谯开全站在换热器筒体北侧，叶良飞在换热器筒体下部，两人配合使用塑料薄膜包装换热器筒体西端鞍座。陈国梁手持遥控器站在换热器筒体南侧配合两人包覆作业。

突然，换热器筒体向南剧烈晃动，谯开全立即向西侧闪躲，叶良飞跑向换热器筒体北侧，谯开全看到换热器筒体撞击陈国梁头部致使陈国梁当场倒地，安全帽掉落在旁边，陈国梁满脸流血，头朝南趴在地上。

（二）应急救援情况

谯开全立即跑出来向二车间主任潘伟红报告，潘伟红组织谯开全、叶良飞等工人将陈国梁抬出车间，华达换热公司副总浦荣新安排车辆将陈国梁送至无锡市第九人民医院救治。

16时50分左右，陈国梁经抢救无效死亡。

（三）现场勘查及技术分析情况

1.物件位置情况。

2.起重机双樑50/20t，采用无线遥控操作。

3.起吊物是R60-1型换热器，总长5.603米，直径1.4米，鞍座高0.5米，重约10吨，两鞍座以筒体为中心均布其间距为2.8米。

4.吊带两根，一根宽（20T）0.275米,长6.0米，一根宽（10T）0.14米，长6.1米。

5.起吊吊带固定方式：使用两根吊带（分别为10T及20T）进行起吊作业，两根吊带间距0.385m（筒体中心线位置），10T吊带在西，离筒体中心距是0.24米，20T吊带在东，离筒体中心距是0.145米。

6.事发时包覆薄膜作业是在西端的鞍座，逆时针缠绕包覆。

7.陈国梁安全帽有一可见凹陷，换热器筒体东侧刮痕与安全帽凹陷相吻合。

事故调查组聘请专家朱福海、周鸣蕾、江明对该起事故发生的原因进行分析：陈国梁、叶良飞、谯开全在二车间西端进行换热器成品塑料薄膜包覆，在包覆换热器西端鞍座时，吊带吊在已经包好塑料薄膜的筒体上（由于塑料薄膜比较光滑，吊带与筒体的摩擦力减小），陈国梁手持起重机遥控器，将筒体起吊约40~50cm的高度，因两根吊带长度不一致，筒体西端低，东端高，不在水平状态，叶良飞在罐体偏南的下面，谯开全在筒体的北面，包覆薄膜是逆时针方向缠绕鞍座，陈国梁站在筒体的南面偏东端，面向西看配合叶良飞和谯开全的包覆，包覆薄膜需要一定的紧度，要用一定力拉紧，拉鞍座内侧的薄膜时，筒体顺时针晃动，拉鞍座外侧的薄膜时，筒体逆时针晃动，同理，在拉鞍座南、北面的薄膜时筒体分别东、西向晃动，由于筒体东高西低的倾斜，在缠绕拉紧薄膜时，特别是在筒体鞍座的北部由东向西拉紧薄膜时，还存在有向西的拉力（此力还存在向下的拉力），因此，筒体在缠绕薄膜过程中始终存在不规则的晃动；事故发生前，薄膜已经缠绕几圈，过程中吊带可能已经有滑动，筒体水平方向倾斜有加大的情况，但陈国梁没有观察到这种变化，也没有命令停止作业，当薄膜再次拉倒由东向西转向南时，筒体重心偏移较大，突然导致吊带向东快速滑动，致使筒体西端下坠，鞍座坐地（鞍座的西南角先着地），此时，筒体绕鞍座西南角向南摆动，正是陈国梁的站位不正确，又来不及躲闪，快速摆动的筒体重重地撞击陈国梁头部，其经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和事故损失情况

（一）人员伤亡

事故造成1人死亡。

死者陈国梁，男，1979年生，无锡市滨湖区人。

（二）事故损失

本起事故共造成人民币129万元（赔偿费用）的直接经济损失。

四、事故的原因分析和事故性质

（一）直接原因

陈国梁安全意识淡薄，站位离换热器筒体过近，违章操作起重机吊起换热器筒体，因使用两根长度不一致的吊带，吊带的间距过小，致使筒体倾斜。在筒体包覆塑料薄膜过程中，在覆膜拉力作用下，筒体西端下坠，鞍座坐地，筒体绕鞍座向南摆动，快速摆动的筒体撞击陈国梁头部，经抢救无效死亡，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.华达换热公司

（1）起重机安全管理严重缺失。华达换热公司管理人员和作业人员普遍对起重机的合规使用认识不足，起重机遥控器管理失控，致使不具备起重机操作能力人员能随意操作起重机。

（2）隐患排查治理流于形式。华达换热公司未能认真履行公司制定《隐患排查治理管理制度》，采取管理措施及时发现并消除起重机使用、管理中存在的事故隐患。

（3）教育培训制度不落实。陈国梁2018年进厂至今，华达换热公司未对其进行安全生产教育和培训，更未对其进行起重机操作的教育培训和考核，致使其未能充分认识起重作业过程中存在的危险因素而违章冒险操作起重机。

（4）主要负责人浦云新履行安全生产职责不到位，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，对起重机使用、管理中存在的事故隐患长期失察失管。

2.管理部门

（1）胡埭镇履行安全生产管理职责不到位，对华达换热公司安全生产工作监督检查不深入，督促华达换热公司排查消除事故隐患不力。

（2）胡埭镇夏渎村组织实施的安全生产隐患大排查大整治工作不到位，未履行协助做好安全生产宣传、教育、监督检查等职责。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因从业人员违规作业、企业安全管理混乱而造成的生产安全责任事故。

五、责任分析和处理建议

根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任分析和责任者的处理建议如下：

（一）免予追究责任人员

1. 陈国梁，华达换热公司班组长。

存在问题及责任认定：陈国梁安全意识淡薄，站位离换热器筒体过近，违章操作起重机吊起换热器筒体，因使用两根长度不一致的吊带，吊带的间距过小，致使筒体倾斜。在筒体包覆塑料薄膜过程中，在覆膜拉力作用下，筒体西端下坠，鞍座坐地，筒体绕鞍座向南摆动，快速摆动的筒体撞击陈国梁头部，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1 华达换热公司

存在问题及责任认定：安排未经安全生产教育培训合格的陈国梁上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项的规定；未采取管理措施，及时消除起重机使用、管理中存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的《行车安全操作规程》，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。

处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

2.浦云新，华达换热公司董事长兼总经理，企业主要负责人。

存在问题及责任认定：未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，对起重机使用、管理中存在的事故隐患长期失察失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故发生负有责任。

处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

（三）问责处理建议

1.费小明，中共党员，胡埭镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。

存在问题及责任认定：未认真督促安监办履行安全生产监管职责，对分管工作领导、检查、监督不力，对本起事故发生负有责任。

处理建议：由区纪委监委机关提出处理意见。

2.储学军，中共党员，胡埭镇安监办副主任（主持工作），负责胡埭镇辖区内企业的安全监管工作。

存在问题及责任认定：对辖区企业安全生产工作监督检查不深入，督促企业排查消除事故隐患不力。

处理建议：由区纪委监委机关提出处理意见。

3.邵国丰，中共党员，胡埭镇夏渎村党总支书记，负责本村安全生产工作。

存在问题及责任认定：对本村区域内的安全领域隐患大排查大整治行动工作领导不力，组织实施不到位，对本起事故发生负有责任。

处理建议：由区纪委监委机关提出处理意见。

4.蒋月红，胡埭镇夏渎村村委会主任，中共党员，负责本村安全生产工作。

存在问题及责任认定：对本村区域内的安全领域隐患大排查大整治行动工作组织实施不到位，对本起事故发生负有责任。

处理建议：由区纪委监委机关提出处理意见。

（四）其他处理建议

1.许朝阳，华达换热公司电工兼行车工负责人。

存在问题及责任认定：对起重机遥控器管理失控，致使无资格人员能随意操作起重机，对本起事故发生负有责任。

处理建议：要求华达换热公司按照公司的规定对其进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

2.吴刚祥，华达换热公司安全员。

存在问题及责任认定：未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行有效的、经常性的检查，对本起事故发生负有责任。

处理建议：要求华达换热公司按照公司的规定对其进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

六、事故预防和整改措施

（一）华达换热公司要深刻吸取“11.6”事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，严格执行各项安全生产法律法规，加大作业现场监督检查力度，确保各项规章制度和操作规程执行到位，杜绝违章冒险作业行为。要针对本单位作业现场实际情况，严格起重机械操作管理，严禁不具备起重机械操作能力的人员操作起重机械，严禁工件进行吊空作业，严禁吊运捆绑不牢、不平衡的工件。要切实采取有效措施，加强隐患排查治理工作，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。

（二）胡埭镇要认真吸取“11.6”事故教训，举一反三，属地党政主要领导要落实安全生产第一责任人责任，要把中央、省、市关于安全生产的各项工作要求落实到工作的各个方面，进一步加强安全生产监管工作，拓宽检查的幅度，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；要持续强化执法检查的力度，对表检查、对单处罚，严肃查处企业各类非法违法建设及安全生产违法违规行为，确保安全生产法律法规和各项标准规范在企业得到严格执行，切实杜绝类似事故再次发生。

（三）胡埭镇夏渎村要认真吸取“11.6”事故教训，协助做好辖区内企业安全生产宣传、教育、监督检查工作，及时报告安全生产违法行为和事故隐患。