2019年4月1日上午09时50分许，位于无锡市新吴区鸿山街道锡协路199号的无锡权善机械制造有限公司发生一起起重伤害事故,致1人死亡。

无锡市新吴区应急管理局接到事故报告后,会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行现场勘查，并指导事故善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，公安分局、区总工会、区市场监督管理局为成员单位的事故调查组，并邀请区监委和区检察院参加，迅速开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、查看监控和调查取证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

现将有关情况报告如下：

事故相关单位基本情况

无锡权善机械制造有限公司（以下简称“权善公司”）

该单位成立于2010年2月24日，原名为无锡锡压机械装备技术服务有限公司（无锡威克集团有限公司子公司），2018年收购无锡威克亨盛机械制造有限公司（无锡威克集团有限公司子公司，已破产），并更名为无锡权善机械制造有限公司。法定代表人:宋某，注册地址:无锡市新吴区鸿山街道锡协路199号，经营范围：通用设备及配件、专用设备及配件、金属制品的制造、销售。

目前，权善公司有员工150多名，主要从事机械设备的生产，生产工艺为铸造、热处理和金加工，原料为废铁，2018年产值约5800万元人民币，已通过安全生产标准化审核和“双控”验收。

翁某为无锡威克集团有限公司经济合作部部长，2018年1月被任命为权善公司总经理，负责权善公司日常的生产经营活动，其与无锡威克集团有限公司签订书面的劳动合同，工资奖金均由无锡威克集团有限公司发放。

二、事故起重机和工件的情况

1、事故起重机的情况

事故起重机为通用桥式起重机，设备型号为QD16/5-22.5，起升高度9米，额定起重量16吨，2009年3月开始投入使用。2018年11月05日由江苏省特种设备安全监督检验研究院检验合格，并出具《起重机械定期检验报告》。

2、起重机驾驶员的情况

汤某，2019年1月与权善公司签订劳动合同，持有《特种设备作业人员证》（桥门式起重机司机），有效期为2016年7月12日至2020年7月11日。

2、事故工件的情况

事故工件为QS6321-11-02汽缸体外模模型的一部分，具体如下图所示：

[圆角矩形标注: 外侧为方形砂箱，材质为碳素钢，长、宽均为2080毫米，高34毫米，总重833公斤] [圆角矩形标注: 如箭头所示，此底板放置在砂模中心的圆形空洞处] [圆角矩形标注: 直径910毫米的底板，材质为木板，用于覆盖在砂模中心处；起模作业时，需要将其取出] [圆角矩形标注: 砂箱中央为工件的模型，为内径910毫米、外径1195毫米的圆环] [圆角矩形标注: 工件模型与砂箱之间的空隙使用砂泥填充，砂泥总重约1吨]

工件示意图

三、事故经过和应急处置情况

1、事故经过

2019年4月1日上午09时50分左右，权善公司造型工司某与起重机驾驶员汤某在铸造车间内对完成造型的砂箱进行起模作业，由司某负责指挥。司某指挥汤某操作起重机将砂箱（内含砂模，总重约1.8吨）吊至离地1.4米的半空中，然后司某站在砂箱旁使用工具敲击位于砂模中央的圆形底板，待底板脱落后，司某钻入砂箱下方取走底板。此时，砂箱中的砂模（重量约1吨）整体脱落，砸中司某的头部，司某随即倒地，其佩戴的安全帽脱落，被压在砂模下方。

2、事故应急处置情况

事故发生后，权善公司立即拨打120急救电话，120急救车到达后当场宣布司某已经死亡。新吴区应急管理局、鸿山街道等部门接报事故后，立即赶赴现场，指导应急处置和善后。4月2日，权善公司与死者司某家属达成赔偿协议。

四、事故伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失135万元人民币。

死者概况：司某，男，57岁

2019年1月4日，司某与权善公司签订书面的《全日制劳动合同书》，为权善公司铸造车间的造型工。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

司某在起模作业过程中，违章冒险进入被吊物（砂箱）下方，被砂箱中脱落的砂模砸中头部死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、权善公司安全管理不到位，对危险作业（吊装）的安全管理流于形式，未严格落实本单位的《吊装作业的管理规定》，吊装作业未经本单位安全管理部门审批、吊装现场无专人进行现场监管；铸造车间现场管理混乱，未根据作业流程划定专门的作业区域，未张贴相应的安全操作规程；未对涉及危险作业（吊装）的员工进行有效的安全教育培训，对员工日常的违章起重吊装作业视若无睹，未采取有效的措施制止员工违章作业的行为；权善公司总经理翁某未履行安全生产法定职责，未发现并消除员工违章作业、吊装作业管理不到位等导致事故发生的事故隐患。

（三）事故性质

经调查分析，事故调查组认定，该起事故是一起员工安全意识淡薄，违章冒险作业；公司安全生产管理不到位，作业现场安全管理混乱，未严格落实本单位吊装作业管理制度，吊装作业现场安全管理缺失；主要负责人未全面履行安全生产职责，导致发生的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、司某，在吊装作业过程中，违章冒险进入被吊物下方，对本起事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2、权善公司安全管理不到位，对危险作业（吊装）的安全管理流于形式，未严格落实本单位的《吊装作业的管理规定》，吊装作业未经本单位安全管理部门审批、吊装现场无专人进行现场监管；铸造车间现场管理混乱，未根据作业流程划定专门的作业区域，未张贴相应的安全操作规程；未对涉及危险作业（吊装）的员工进行有效的安全教育培训，未督促员工遵守本单位安全操作规程，未及时发现并消除导致事故发生的隐患，对本起事故的发生负有责任，建议由新吴区应急管理局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。

3、权善公司总经理翁某作为权善公司安全生产的主要负责人，未全面履行主要负责人安全生产的法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议新吴区应急管理局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。

4、权善公司铸造事业部部长兼安全负责人张某未严格履行本单位安全生产责任制的要求，对于员工违章起重吊装的问题未引起重视，未及时制止并采取相应的措施，对这起事故的发生负有责任，建议权善公司根据公司奖惩制度对张某进行相应处理，并将处理结果上报新吴区应急管理局。

5、权善公司安全员葛某未落实本单位《吊装作业管理规定》，未履行相应的审批手续，对这起事故的发生负有责任，建议权善公司根据公司奖惩制度对葛某进行相应处理，并将处理结果上报新吴区应急管理局。

6、权善公司行车驾驶员汤某违规将工件悬吊于离地1.4米的半空中进行作业，并在作业过程中疏于观察，未及时制止死者司某冒险进入被吊工件下方的行为，对这起事故的发生负有责任，建议权善公司根据公司奖惩制度对汤某进行相应处理，并将处理结果上报新吴区应急管理局。

七、事故防范和整改措施

权善公司应吸取事故教训，落实本单位的危险作业安全管理制度，严格履行危险作业审批手续；加强作业现场的可视化管理，根据工序划定明确的作业区域；对涉及危险作业的员工进行针对性的安全教育培训，坚决杜绝员工的违章冒险作业；积极开展安全检查和隐患排查治理工作，切实加强作业现场的管理，确保安全生产。