2021年2月28日10时40分许，位于经开区观山路和贡湖大道交叉口东南侧的XDG-2012-78号地块A地块二期1号楼桩基、基坑支护及土方工程工地，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，市应急局和经开区公安分局等部门组织人员立即赶赴事故现场进行勘查，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的规定，无锡市政府成立了由市应急局副局长徐孝力任组长，市应急局、住建局、总工会和经开区公安分局、经开区政法办等部门负责人为成员的事故调查组，迅速开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了3位专家，对事故发生的技术原因进行分析并形成事故技术分析意见。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过认真细致的现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事发工程有关单位概况

1.建设单位：无锡雅居乐房地产开发有限公司（以下简称“雅居乐房地产公司”），公司类型：有限责任公司（法人独资）；注册地：无锡市观山路183号-18；注册资本：4000万元整；统一社会信用代码：913202110815576787；法定代表人：徐渊；经营范围：房地产开发、经营，物业管理。

2.施工总承包单位：振中建设集团有限公司（2020年8月由原“广州振中建设有限公司”更名为“振中建设集团有限公司”，以下统一简称“振中建设公司”），公司类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；注册地：广州市番禺区南村镇南大路广州雅居乐花园公建一楼；注册资本：贰拾亿元整；统一社会信用代码：914401017083923379；法定代表人：陈裕龙；经营范围：土木工程建筑业；具建筑工程施工总承包壹级资质。

3.工程监理单位：广州市宏业金基建设监理咨询有限公司（以下简称“宏业金基监理公司”），公司类型：有限责任公司（自然人独资）；注册地：广州市天河区华夏路26号32楼3201单元32-G09房；注册资本：1000万元整；统一社会信用代码：914401067282307307；法定代表人：高昂；经营范围：专业技术服务业；具房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级资质。

4.桩基施工专业承包单位：南京吉斯特建筑工程有限公司（以下简称“吉斯特建筑公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：南京市雨花台区软件大道180号；注册资本：2000万元整；统一社会信用代码：91320114MA1Y11C8XA；法定代表人：尹敏；主要从事地基与基础工程的施工，具地基基础工程专业承包壹级资质。

5.汽车起重机所属单位：无锡锡强搬运装卸有限公司（以下简称“锡强搬运公司”），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地：无锡新区旺庄群星青石桥106号；注册资本：50万元整；统一社会信用代码：9132021469788225X1；法定代表人：袁建波；经营范围：搬运装卸。该单位从业人员2人，具有2台汽车起重机。

二、工程概况

2020年4月7日，雅居乐房地产公司与振中建设公司签订《建设工程施工合同》，将XDG-2012-78号地块A地块二期1号楼工程（以下简称“1号楼工程”）发包给振中建设公司，合同价为伍亿零陆佰伍拾壹万伍仟陆佰玖拾捌元整（¥506,515,698.00）。

2020年4月10日，雅居乐房地产公司与宏业金基监理公司签订《建设工程监理合同》，委托宏业金基监理公司负责1号楼工程的监理工作，签约酬金为叁佰贰拾伍万贰仟陆佰陆拾玖元整（¥3,252,669.00）。

2020年9月1日，振中建设公司与吉斯特建筑公司签订《桩基、基坑支护及土方工程施工合同》，将1号楼工程中XDG-2012-78号地块A地块二期1号楼桩基、基坑支护及土方工程（以下简称“1号楼桩基工程”）专业分包给吉斯特建筑公司，合同价为贰亿贰仟零捌万贰仟玖佰贰拾陆元陆角柒分（¥220,082,926.67）。施工内容为：地下4层的桩基及基坑支护，总占地面积26973平方米。

2020年11月18日，吉斯特建筑公司与自然人黄飞签订钻机租赁合同，由后者提供2台钻机供桩基施工现场使用。

三、工程施工组织情况

2020年12月1日，吉斯特建筑公司组织项目部进场，开始 1号楼桩基工程施工。项目部主要管理人员有：项目经理邢范飞，具一级注册建造师资质（注册编号：苏132131303577）和项目负责人安全生产betway必威官方网站 考核合格证书（苏建安B（2012）0120996）；安全员蒋敏辉（C类人员安全考核证书编号：苏建安C（2013）0121148）和张长青（C类人员安全考核证书编号：苏建安C1（2019）0012234）；技术负责人胡光超，质量员徐进文，施工员韩亮。

1月31日，因春节临近，1号楼桩基工程停工。黄飞租赁给工地的两台钻机完成作业任务，并于2月24日先行撤离其中一台。经黄飞与项目部同意，另一台钻机于2月底撤离。

事故发生时，1号楼桩基工程已完成形象进度约10%，主体工程施工队伍未进场。

四、事故经过及救援情况

2021年2月20日，吉斯特建筑公司项目部人员开始进场进行复工复产准备工作。

2月28日7时许，黄飞租用的锡强搬运公司1台汽车起重机（驾驶员兼操作工卞兆军）及另外2辆运输车、2名工人进入1号楼桩基工程工地，准备撤走余下的一台钻机。因吊装作业现场地面泥泞，工地现场1名挖机操作工应黄飞要求操作挖机铺垫6块钢板至汽车起重机停放位置。

9时许，卞兆军操作汽车起重机在钢板上展开支撑腿，其他现场作业人员开始拆卸钻机，并向运输车上吊装钻机部件。

10点40分许，卞兆军操作汽车起重机吊起钻机主机和施工器械 ，由正前方向左侧回转时，汽车起重机开始慢慢向左侧倾，卞兆军见状立即跳离操作室至地面，因避让不及被侧翻的汽车起重机操作室压埋。现场人员立刻拨打120、110、119报警求援。随后消防救援人员到场指挥工地用现场的履带吊车将事发汽车起重机吊起，卞兆军被救出并送往无锡市人民医院进行救治，终因抢救无效于当日死亡。

五、现场勘察情况

经现场勘查，汽车起重机呈侧翻状态，旁边有6块钢板（每块钢板尺寸为2000×8000×25mm），卞兆军被压位置有积水。汽车起重机支撑腿处于伸展状态，车牌号为苏B82393，品牌型号为海虹牌XZJ5265JQZ25E（如照片1和照片2所示）。

铺设钢板的区域，宽约6米，长约15.5米（如照片3所示）；倾倒的起重臂旁边有吊装的物品（如照片4所示），汽车起重机起重臂伸出长度为28.5米，吊装时中心位置距离吊物17.4米，吊物重4.36吨。

图1  事发现场侧翻的汽车起重机

图2  事发现场侧翻的汽车起重机

图3  事发工地上的钢板

图4  侧翻汽车起重机吊装的物品

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

死者概况：卞兆军，男，1967年2月4日出生，生前系锡强搬运公司汽车起重机驾驶员，2020年12月份入职。户籍地：江苏省盐城市建湖县高作镇大墩村三组16号，身份证号码：32092519670204****。

七、事故原因分析

（一）直接原因

根据卞兆军在操作汽车起重机进行吊装时起重臂伸出长度和工作幅度等条件，计算出当时条件下吊物载荷最大不超过2.97 吨，远小于吊物重量4.36吨。因此，超载吊运致使汽车起重机侧翻是本起事故发生的直接原因。详见《“2.28”起重伤害事故技术分析意见》。

（二）间接原因

1. 吉斯特建筑公司安全生产管理工作严重缺失。

（1）安全生产教育培训和技术交底缺失。未对进入施工工地进行拆卸、吊装钻机的作业人员进行安全生产教育培训和技术交底，导致施工现场作业人员对吊装作业的危险认识不足。

（2）作业现场安全管理缺失。作业人员进行拆卸、吊装钻机时，项目部未安排安全管理人员进行现场管理，未能及时发现并纠正作业过程中存在的事故隐患。

2. 锡强搬运公司未开展安全生产管理工作。

公司未制定相关安全生产规章制度和操作规程，也未开展对汽车起重机作业人员的安全生产教育培训，导致作业人员缺乏必要的安全操作技能。

（三）事故性质

本起事故是企业安全生产管理严重缺失、现场作业人员冒险作业造成的一起一般生产安全责任事故。

八、责任分析和处理建议

1.卞兆军，男，54岁，锡强搬运公司汽车起重机驾驶员兼操作工，安全意识淡薄，冒险进行超载吊运作业，导致汽车起重机侧翻，应对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（一）建议给予处理的人员（3人）

2.邢范飞，男，37岁，吉斯特建筑公司1号楼桩基工程项目部经理，作为项目施工安全管理第一负责人，未组织开展对吊装作业人员的安全生产教育培训和安全技术交底，并且对事发作业现场安全管理缺失，应对本起事故发生负有责任。

处理建议：建议吉斯特建筑公司按照公司奖惩制度对其进行处理。

3.何玉红 男，40岁，中共党员，吉斯特建筑公司总经理，全面负责公司生产经营管理，是公司安全生产第一责任人，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现和纠正1号楼桩基工程施工中存在的安全生产教育培训和技术交底工作不到位、作业现场安全管理缺失等问题，应对本起事故发生负有责任。

处理建议：建议由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

4.袁建波，男，47岁，锡强搬运公司总经理，是公司安全生产第一责任人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未对起重机操作工开展安全生产教育培训，应对本起事故发生负有责任。

处理建议：建议由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位（2家）

1.吉斯特建筑公司安全生产管理工作不到位，未对拆卸、吊装钻机的作业人员进行安全生产教育培训和技术交底；在拆卸、吊装钻机的过程中，未组织安全生产管理人员进行现场安全管理，未能及时发现并纠正作业过程中存在的事故隐患，应对本起事故发生负有责任。

处理建议：建议由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2.锡强搬运公司安全生产管理工作缺失，未对卞兆军开展安全生产教育培训，未制定安全生产规章制度和操作规程，也未开展安全生产检查和隐患排查工作，应对本起事故发生负有责任。

处理建议：建议由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（三）其他处理建议

事故调查期间，发现1号楼桩基工程存在前期施工时总包单位振中建设公司未及时组织施工管理人员进场进行统一协调管理等问题，建议由建设必威体育官方网站 主管部门依据相关规定进行处理。

九、事故防范和整改措施

1.吉斯特建筑公司应深刻吸取事故教训，加强对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底，详细告知作业现场存在的危险危害因素和应采取的安全技术措施，提高作业人员安全作业的意识和能力；同时要加强施工作业现场的管理，检查督促作业人员严格遵守各项规章制度和操作规程，防止类似事故再次发生。

2.锡强搬运公司要切实落实企业安全生产主体责任，建立、健全本单位安全生产规章制度和操作规程；加强作业人员的安全生产教育培训，确保作业人员具备必要的安全意识，熟知作业现场存在的危险因素和防范措施，安全、规范进行起重作业。

3.振中建设公司要对分包单位施工现场的安全生产工作进行统一管理，对发现的问题要督促分包单位及时整改，切实消除事故隐患，确保项目安全有序实施。

4.宏业金基监理公司要严格实施监理工作，切实督促施工单位履行法定职责，对发现施工过程中存在的安全管理缺失的问题应当采取必要的监理措施，督促施工单位进行整改，并对整改情况进行跟踪，切实消除施工现场的生产安全事故隐患。