2016年9月19日上午9点30分左右，中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿通风区在-647中段回收5.5kw局扇风机和电缆过程中，发生一起坠井事故，造成1人死亡,直接经济损失90万元。

事故发生后，市政府相关部门及时赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定, 组成了由市安全生产监管局为组长单位, 市总工会、市公安局相关人员为成员的抚顺红透山矿业有限公司“9.19”事故调查组（以下简称事故调查组），制定了事故调查方案，对事故开展调查工作。

事故调查组经过现场勘验、调查取证及分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及现场情况

（一）事故发生单位概况

抚顺红透山矿业有限公司隶属于中国有色集团公司，位于辽宁省清原满族自治县红透山镇，是集铜锌矿地下开采、选矿、冶炼于一体的有色金属工矿企业。主要产品为铜精矿、锌精矿、硫精矿、粗铜、硫酸等，铜锌矿是抚顺红透山矿业有限公司的主要生产作业单位。公司职工6000人（全民、集体），法人代表石长岩。工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证均在有效期内。

（二）事故现场情况

事故发生在抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿地下开采的-647中段3302探矿川内的地井（-707中段44采翻渣井）。

-707中段44采翻渣井上口设在-647水平，该井大眼位和卷扬硐室自2016年8月10日起由铜锌矿六区负责组织施工；翻渣井由铜锌矿四区自44采的-670米水平向上施工，并于2016年9月16日与-647水平揭露贯通，形成了高度约为37米的地井，翻渣井贯通的当天四区人员对3302探矿川下盘运输道方向实施了简单的封堵；9月18日-707中段44采实施了回采爆破，受震动和冲击波影响，造成3302探矿川封堵设施损毁。铜锌矿四区在44采翻渣井与-647水平贯通后报告了生产调度，铜锌矿通过生产调度会议通报了此情况。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年9月19 日7点30分，铜锌矿通风区副区长许大鹏按照工作要求安排电工陈延伟、安装工张凤禄、张景红、赵广民、杜文东到-647水平3302探矿川巷道内回收扇风机和电缆并安装到3802探矿川作业点，张凤禄为作业组负责人。为防止人员坠入地井，要求作业人员不准进入3302探矿川，特别要求作业人员必须通过3102探矿川绕行回收扇风机和电缆。

5名作业人员到达-647中段后分开。电工陈延伟一人到距离3302探矿川很近的-647水平运输道切断扇风机电源，将电缆从配电盘上拆卸下来，并经3302探矿川走到扇风机回收现场。张凤禄等四人则按照要求从3102探矿川进入现场回收扇风机。陈延伟与张凤禄相遇并告知是从3302探矿川过来的，说3302探矿川能走。陈延伟一人清理回收扇风机电缆先行从3302探矿川返回，经过44号翻渣井时附入井底。张凤禄等四人拆卸完扇风机后也从3302探矿川将扇风机运出，在下盘运输道运至3802探矿川作业点安装完扇风机后，等待很长时间陈延伟也未来接电试风机，便分成二组返回3302探矿川寻找，看见配电盘附近有个工具兜子，翻渣井旁有散盘的电缆，没有见到陈延伟。

9点30分左右，铜锌矿四区岩工刘志军在进行采场安全检查时，发现陈延伟躺在44采翻渣井底，对其喊话没有反应，随即报告铜锌矿调度室。

（二）事故救援经过

接到事故报告后，公司和铜锌矿领导及公司救护队和有关人员立即赶赴事故现场，经医护人员检查，陈延伟从高处坠落伤及头部、内脏，已无生命体征，认定死亡。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失90万元。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

陈延伟违反工作指令，在单人作业时擅自进入3302探矿川，在没有安全防护的情况下，在地井边缘的松散渣堆顶部扯拽电缆而滑入地井，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、同组作业负责人张凤禄在得知陈延伟违反工作指令往返于3302探矿川时，没有及时阻止。

2、由铜锌矿六区负责组织施工的44采翻渣井卷扬硐室积渣没有彻底清除，直接影响行走和作业安全。

3、铜锌矿四区在44采翻渣井与-647水平贯通后没有按照《红透山矿用井管理规范》对3302探矿川进行有效封堵和维护，造成防护失效。

4、铜锌矿通风区跟班带班上岗制度贯彻执行不到位，工区的安排部署没有得到有效落实，管控缺失。

（三）事故性质

经事故调查组调查分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任者及责任单位的处理建议

（一）对相关责任人的处理建议

1、陈延伟，男，铜锌矿通风区电工。违反安全工作指令，擅自进出-647水平3302探矿川，在没有进行安全确认和做好安全防护的情况下，在处于44采翻渣井边缘松散堆积的渣堆上扯拽电缆，导致此起事故的发生，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、张凤禄，男，当班作业组负责人。在发现陈延伟违反要求进出-647水平3302探矿川的行为时没有及时阻止，对此起事故的发生负重要责任。违反工区派班强调的安全工作指令，组织人员从3302探矿川运送风机，冒险作业。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予4000元罚款。

3、代玉刚，男，铜锌矿六工区区长。作为本工区安全生产第一责任人，没有按照管理规定及时彻底清除施工后的现场积渣，对隐患排查治理不到位，对此起事故负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予3000元罚款。

4、张文广，男，铜锌矿四工区区长。作为本工区安全生产第一责任人，没能认真执行安全生产制度，没有对3302探矿川进行有效封堵和维护，造成防护不符合规定，对事故隐患处置不彻底，监督检查不到位，对此起事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予5000元罚款。

5、赵多忠，男，铜锌矿通风区区长。作为本工区安全生产第一责任人，安全教育培训不严格，落实管理措施缺乏跟踪管理，对此起事故负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予2000元罚款。

6、闫忠军，男，铜锌矿主管安全的副矿长。2016年9月2日任职以来，负责铜锌矿安全生产工作，作为安全生产主要负责人，履行安全生产职责不到位，日常管理中存在漏洞，在安全生产制度落实上存在不到位的情况，对这起事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

7、王贤金，男，铜锌矿矿长。2016年9月2日任职以来，负责铜锌矿全面工作，作为铜锌矿安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，日常管理中存在漏洞，对这起事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对其处以上年收入30%的罚款， 8500元。

8、对其它相关责任人由企业按照企业规定给予处理。

（二）对责任单位的处理建议

抚顺红透山矿业有限公司生产作业组织和安全生产管理存在问题，隐患排查治理不到位，对这起事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对该公司给予25万元罚款。

五、事故防范和整改措施

抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿已全面进入深部开采阶段，随着开采不断延伸、范围扩大，作业现场危险源不断增多，增加了安全生产管理的难度，为认真吸取此次事故教训，避免此类事故的发生，提出下列防范和整改措施：

1、完善细化安全生产管理制度、操作规程和岗位责任制，使之与生产实际相适应。

2、认真做好职工的安全生产教育培训，加强安全派班、安全交底工作，强化领导干部带班上岗监管，进一步强化制度、措施的跟踪管理，严格按照操作规程作业和实施监控，坚决杜绝职工习惯性违章和冒险作业。

3、进一步强化现场管理，切实做到按规程生产、安全生产，及时消除作业现场的各类事故隐患，不把事故隐患留给别人，建立隐患排查治理的长效机制。

4、加强劳动组织和生产管理协调工作，坚持做好协调与沟通及信息反馈，采取有效措施将现场作业人员的安全责任落到实处，进一步明确班组长的安全责任。