2017年2月23日13点30分左右，辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司（以下简称弓附建筑公司）在鞍钢集团矿业有限公司眼前山分公司的露天转井下开采地表干选系统、转运站及通廊工程的节后复工准备中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故单位和工程情况

（一）弓附建筑公司

弓附建筑公司，位于辽阳弓长岭区苏家街，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人赵洋，注册资金：人民币5703万元，成立日期：2003年10月31日，经营范围：房屋建筑工程总承包贰级；矿山工程施工总承包贰级。

（二）工程概况

《鞍钢集团矿业有限公司眼前山分公司的露天转井下开采地表干选系统、转运站及通廊工程》，发包方为鞍钢集团矿业有限公司眼前山分公司，2016年8月30日，将该工程总承包给弓附建筑公司，双方签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，弓附建筑公司于9月份开始组织施工。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2017年2月23日，弓附建筑公司现场施工队长付景波，组织公司员工苏红、王家良，从辽阳市弓长岭区出发，7点20分到达眼前山铁矿地表干选系统、转运站及通廊工程的施工工地，上午，付景波安排苏红和王家良在转运站5.7米高处的平台清理杂物。下午，安排苏红和王家良到转运站23米高处的跳板上清理砌筑场地。13点30分左右，苏红在23米高处的南侧摞砖，王家良在同一高度北侧摞砖，王家良突然听到有落地的重物声音，一看是苏红从23米高处坠落至5.7米高处的平台上。

（二）事故的应急救援情况

发生事故时，在转运站3米处的付景波也看到有黑影掉下，付、王两人急忙跑到现场，发现苏红在呻吟，没有发现明显外伤，付急忙拨打120急救，并向公司领导报告，半个小时后120救护车赶到现场，将苏红拉至鞍钢铁东医院进行救治，于15点30分左右经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

苏红，安全意识不强，在高处作业时未将安全带挂在可靠处，失足从23米高处的作业跳板上坠落到5.7米高处的平台上（落差17.3米），导致事故发生。

（二）间接原因

1、王家良，是苏红作业时的互保对子，对苏红未挂牢安全带违规作业没有发现和有效的提醒，没有起到互保作用。

2、弓附建筑公司，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，节后复工准备工作组织不严密，督促检查安全工作不到位，安全工作存在漏洞。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司“2·23”高处坠落事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、苏红，安全意识不强，在高处作业时未将安全带挂在可靠处，违反本公司《高空作业安全防护措施》第一条规定，失足从23米高处作业跳板上坠落到5.7米的平台上（落差17.3米），导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于其在该起事故中已经死亡，不予追究其责任。

2、王家良，弓附建筑公司员工，苏红作业时的互保对子。在与苏红高空作业过程中，对苏红未挂牢安全带违规作业没有发现和有效的提醒，在该起事故中负有监管责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十六条规定，建议弓附建筑公司按本公司有关规定进行处理。

3、付景波，弓附建筑公司现场施工队长，该项目现场安全管理负责人。在节后复工准备过程中组织不严密，安全交底不到位，制止和纠正违规作业不到位，现场安全管理缺失，在该起事故中负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、四十三条规定，建议弓附建筑公司按本公司有关规定进行处理。

4、陈国胜，弓附建筑公司经理，是该公司和该工程项目安全生产第一责任人。在节后复工准备过程中组织不严密，对员工安全教育和培训不到位，督促检查安全生产工作不到位，安全管理工作缺失，在该起事故中负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，处上一年年收入30%的罚款。

弓附建筑公司，应按要求将上述事故责任人员的处理结果，上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

弓附建筑公司，对本单位的员工安全生产教育和培训工作不到位，节后复工准备过程中组织不严密，生产现场管理不到位，督促检查安全生产工作不到位，安全工作存在漏洞，是该起事故的责任单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二、二十五、四十三条规定，建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以20万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

（一）弓附建筑公司，应深刻吸取事故教训，立即进行整顿，一是全面开展从业人员的安全教育和培训工作，提高管理人员和从业人员的安全管理水平和安全生产素质；二是严格落实各种安全生产法律法规和规章制度，加强施工的组织和现场安全监管工作，坚决杜绝“三违”行为发生。

（二）鞍钢集团矿业有限公司眼前山分公司，加强设计单位、施工单位、工程监理单位及其他与建设工程安全生产有关单位的统一协调，严格遵守安全生产法律、法规的规定，加强复工安全管理，保证建设工程安全生产，依法承担建设单位的安全生产管理职责。