2016年10月21日2时20分，大同煤矿集团有限责任公司平泉物业管理公司（以下简称平泉物业公司）供热三科锅炉房发生高处坠落死亡事故，造成1人死亡。
　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，11月17日，大同市矿区人民政府批准成立了由大同市矿区安全生产监督管理局局长吴宗仁任组长，矿区公安分局、矿区总工会、矿区住建局、矿区纪检委有关人员（名单另附）组成的“同煤集团平泉物业管理公司“10.21”事故调查组”（以下简称事故调查组）。
　　11月21日，事故调查组根据国家有关规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　 (一)事故单位情况
　　1、企业概况
　　平泉物业公司，成立于2001年1月8日，位于大同市矿区平泉路1号，属同煤集团二级企业。注册类型属于国有企业。主要任务是居民供热、供电、供水及“三供”设施的使用、管理、维护和小区的物业管理。
　　平泉物业公司现有3个锅炉房运行，包括一浴锅炉房、二浴锅炉房和供热三科锅炉房。一浴、二浴锅炉房各有1台2吨燃气蒸汽锅炉。供热三科锅炉房有5台20吨燃煤热水锅炉，主要用于提供采暖用水，只在采暖期生产，年生产热水302400吨，供应采暖用热水720000吨。供热三科锅炉房为事故场所。
　　（二）事故场所情况
　　1、建设情况
　　供热三科锅炉房1994年11月开工建设，1996年10月完成建设，1997年10月正式投入运行（1-3号锅炉）；2002年10月4号和5号锅炉又投入运行。
　　2、建筑情况
　　供热三科锅炉位于新六区桥西北平安大道以东，建筑面积3682平方米，厂房南北长62.69米、东西宽 42.37米，三层钢筋混凝土框架结构，层高22米，四周墙体为砖墙。
　　3、工艺布局
　　供热三科锅炉房燃料为原煤，由汽车卸到煤场，装载机将原煤整理成堆。生产时，装载机将原煤运到煤坑，原煤经给煤机→1号皮带→破碎机→2号皮带→刮板布料机进入煤仓，煤仓的煤经重力流入锅炉。炉渣落入排渣区刮板机拉至炉渣仓。
　　一层有引风机5台、鼓风机5台、脱硫除尘5台、318出渣刮板机两台，280出渣刮板机5台，离子交换器3台，循环泵5台，补水泵2台，冷却泵3台、配电室等；二层有燃煤锅炉5台、煤仓5个，司炉工操作间、办公室、化验室；三层水平刮板间有刮板布料机1台。
　　4、工作时间及人员配置
　　供热三科锅炉房工作时间为早8时至第二天8时，休两天夏季补休。截至2016年10月21日，车间在册员工88人。
　　 5、事故发生时现场人员情况
　　现场共有工作人员7人，其中：司炉队队长（死者）1人、司炉工5人，外雇民工1人。
　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
　　（一）事故发生经过
　　2016年10月2日0时，平泉物业供热三科锅炉房司炉队队长郭建亮与雇佣民工李润兵酒后清理煤仓。零时到1时许清理完1#炉煤仓，1时到2时许清理完3#炉煤仓，2时20清理5#炉煤仓时，在煤仓入口下4.5米处踩蹋煤仓南帮粘接的原煤连人带煤坠落到距煤仓底部1.5米处，坠落高度5米。事后经民工和工友们施救，于2点40分郭建亮被抬到水平刮板间平台，同时相继报120和119。3时04分120救护人员赶到现场发现郭建亮已死亡，随后119救护队赶到现场。
　　（二）救援及现场处置情况
　　10月21日2时20分，郭建亮进入5#炉煤仓时在煤仓入口下4.5米处，踩塌煤仓南帮粘接的原煤连人带煤坠落到距煤仓底部1.5米处，随后民工李润兵进入煤仓徒手施救，发现郭建亮身体覆盖的浮煤较多，自己无法救出。2时30分李润兵到操作间通知当班司炉工。荆志恿、吕连锁、赵利随他来到5#煤仓进行施救。同时张德山拨打120急救电话，吕连锁通知了三科科长温忠。后来刘建拨打119急救电话。荆志恿、吕连锁、赵利和科长温忠四人把郭建亮从被掩埋的浮煤中刨出，2点40分抬到水平刮板间平台。3时04分120救护人员赶到现场发现郭建亮已死亡，随后119救护队赶到现场（详见现场示意图）。
　　（三）善后处理情况
　　平泉物业11月21日成立了事故领导组，对事故遇难者身份进行确认，对伤亡人员家属进行了接待及安抚，并对赔偿等有关事宜进行了沟通协商，对遇难者家属进行了心理疏导，全力开展善后工作。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因
　　三科司炉队队长郭建亮违反有关管理制度、操作规程和劳动纪律等规定，未使用国家规定的劳动防护用品：如安全带、安全绳等，擅自酒后进入煤仓作业，踩蹋煤仓南壁粘接的原煤并坠落至死，是一起违章违规作业的事故。
　　（二）间接原因
　　（1）安全管理不到位。规章制度未落实到车间、班组。
　　（2）安全措施不健全、不落实。冬季天气寒冷煤仓内壁易造成原煤粘接下料不畅，工作人员进入煤仓清理作业本就存在多种安全隐患，安全防护措施不健全、不落实。
　　（3）劳动用工管理混乱。司炉队队长擅自雇用民工上岗作业，安全监护不力。
　　（4）安全生产教育培训不到位。供热三科未开展高处作业相关教育培训工作，员工安全意识淡薄。
　　（5）房地产管理中心（物业必威体育官方网站 主管部门）对安全生产工作重视程度不够，监管责任落实不到位，存在安全监管职责不清、人员不足等问题。
　　（6）供热三科隐患排查治理不到位。存在组织安全检查、隐患排查不细不严，对存在安全隐患排查治理不及时，锅炉房未建立隐患排查治理台账，缺乏预防措施，日常安全运行记录填写不详。
　　（三）事故性质
　　经调查认定，平泉物业“10•21”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
　　四、对事故责任单位及有关责任人员的处理
　　（一）对责任单位的处理
　　平泉物业公司为事故主要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，由矿区安监局对同煤集团平泉物业公司处30万元罚款。
　　（二）对有关责任人的处理
　　(1)郭建亮，男，48岁，山西浑源人，供热三科新六区锅炉房司炉队长，特种设备管理人员。酒后上岗，违规操作，严重违章冒险作业，未佩带防护用具，对该起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡不予追究。
　　（2）郝向东，男，平泉物业管理公司经理，实业公司安全生产第一责任人。安全生产责任制落实不到位，对公司安全生产工作监管不力，应负主要领导责任。同煤集团根据内部管理规定，给予免职处分。
　　依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款之规定，由矿区安监局对郝向东处上一年年收入30%的行政处罚（2015年郝向东工资收入为103869元，应处罚款31160.7元）。
　　(3)贾来有，男，平泉物业管理公司党委书记，对公司安全生产工作监管不力，对事故负主要领导责任。同煤集团根据内部管理规定，给予免职处分。
　　依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款之规定，由矿区安监局对贾来有处上一年年收入30%的行政处罚（2015年贾来有工资收入为104149元，应处罚款31244.7元）。
　　（4）张万明，男，平泉物业管理公司总工程师兼副经理，对公司安全生产工作监管不力，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予降级处分。
　　(5)刘杨，男，安监办科长，日常安全监管不到位，对公司安全生产工作监管不力、工作落实不到位，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予警告处分。
　　(6)徐飞，男，安监办副科长，日常安全监管不到位，对公司安全生产工作监管不力、工作落实不到位，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予记过处分。
　　(7)温忠，男，供热三科科长，日常安全监管不到位，对公司安全生产工作监管不力、工作落实不到位，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予撤职处分。
　　(8)邱文，男，供热三科书记，日常安全监管不到位，对公司安全生产工作监管不力、工作落实不到位，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予撤职处分。
　　(9)姚金明，男，供热三科副科长，日常安全监管不到位，对公司安全生产工作监管不力、工作落实不到位，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予撤职处分。
　　(10)安立新，男，调度室主任，对公司安全生产工作监管不力，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予记大过处分。
　　(11)康福钧，男，房地产管理中心主任，对平泉物业管理公司曰常检查、督促整改不到位负有领导责任，对公司安全生产工作监管不力，应负管理责任。同煤集团根据内部管理规定，给予撤职处分。
　　(12)杨润喜，男，房地产管理中心党委书记（分管“三供一业”工作），对平泉物业管理公司日常检查、督促整改不到位负有领导责任，同煤集团根据内部管理规定，给予通报批评。
　　(13)刘建平，女，房地产管理中心物业科科长，对平泉物业管理公司日常检查不认真履职，对安全检查不到位负直接领导责任，同煤集团根据内部管理规定，给予警告处分。
　　(14)王勇，房地产管理中心物业科副科长，对平泉物业管理公司开展的本系统安全隐患排查和安全专项督查不到位负直接责任，同煤集团根据内部管理规定，给予记过处分。
　　五、事故防范措施
　　1、进一步提高安全意识，严格遵守规章制度、操作规程，严格执行劳动纪律。
　　2、进一步加强现场作业管理，认真落实逐级安全检查和隐患排查制度，通过隐患排查及时发现并消除不安全隐患，确保安全生产。同时优化煤仓清理手段，避免类似事故重复发生。
　　3、进一步规范劳动用工制度，严禁私自雇用民工上岗作业，并加强监管。
　　4、加强员工的教育培训，经常性地开展安全教育培训工作，不断提高作业人员的安全意识，规范作业人员的操作技能和应对突发事件的处置能力。
　　5、严格按照作业规程正确穿戴劳动防护用品，进一步加强作业过程中的安全互保联保，作到有效监护，坚决杜绝盲干蛮干和违章作业。
　　6、房地产管理中心（物业必威体育官方网站 主管部门）要健全安全生产管理制度，充实监管人员。加强日常监管无死角，监管责任落实到位。
　　7、平泉物业要进一步修订完善管理制度和安全操作规程，做到有章可循可遵。