2017年7月4日上午11时左右，沁水县水电公司固县变电站发生一起高处坠落事故。接事故报告后，根据县委县政府领导批示，并经县政府批准，由县安监局牵头，组织县纪委监委、县公安局、县总工会于7月5日成立事故调查组，对事故开展调查。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

1、事故单位概况

沁水县水电公司成立于1981年7月，为全民所有制事业单位。行政隶属于沁水县水务局，资产结构为政府独资，其注册资本2173万元，资产总额5142万元，公司法定代表人李培智，公司地址沁水县新建西街953号。公司现有员工86人，其中正式职工60人，退休职工26人。公司生产工区下设后河、张峰、固县、郑庄四座变电站和郑庄、端氏、苏庄、十里四个供电所。供电范围包括郑庄、端氏、苏庄、十里、固县5个乡镇的68个行政村，12643户，供电面积1062平方公里。

2、事故单位管理机构及人员设置情况

    该公司内设生产科、用电科、材料科、办公室、财务科、调度室和劳动服务中心。

    公司经理李培智负责全面工作；副经理车国胜分管办公室、财务科；副经理陈建民分管用电；副经理陈刚分管生产；生产科长为赵何勇；副经理陈刚和生产科长赵何勇为公司安全管理员。

二、事故发生的时间、地点以及事故现场情况

1、事故发生时间：2017年7月4日上午11时左右

2、事故发生地点：沁水县水电公司固县变电站

3、事故现场情况：事故现场在固县变电站院内站区用电变压器（以下简称“站变”）西侧。该站变（50KVA）位于站区南侧中间位置，站变上方设置有35KV进站电源线及“门”型线杆，“门”型线杆由东、西两侧立杆及二根横向固定于两侧立杆的直角型钢材（长度约5m）组成。直角型钢材中间位置设置有一组3个跌落保护装置，两根直角型钢材上下间距约0.4m，下面一根直角型钢材距水泥地面的高度为3.9m。

事故当日王新虎作业内容为更换固县变电站站变上方的三个跌落保险和跌落保险固定架。王新虎坠落后，脚朝站区南侧围墙。事故人员王新虎使用的工器具有安全带、脚扣、手持式钢锯等工具。

三、事故发生经过

2017年7月3日上午，沁水县水电公司生产副经理陈刚在公司周例会上，安排生产科对固县35KV线路树木清障和固县变电站内的跌落保险及固定支架进行更换。会后，陈刚安排生产科科长赵何勇组织苏庄、端氏、十里供电所员工具体实施这两项工作。当日下午，赵何勇打电话通知苏庄供电所所长侯栋波，让其叫所内一名电工去固县变电站更换跌落保险及固定支架。随后，侯栋波打电话通知王新虎第二天一同前往固县变电站实施此项工作。

2017年7月4日早上7点，水电公司司机张沁博驾驶晋ES8971号牌皮卡车，拉着赵何勇到苏庄供电所，接上侯栋波和王新虎，拉上需要更换的设备和工具，一同到端氏镇古堆村35KV隔离开关处断开电源开关，赵何勇下车去清理35KV树障，侯栋波和王新虎继续乘车到固县变电站院内，与当时值班人员王军共同卸下设备和工具。侯栋波和王新虎来到“门”型线杆前，侯栋波登“门”型线杆东侧立杆，王新虎登西侧立杆，到达作业位置后，松跌落保险固定支架上的螺丝，试了几次松不开，发现跌落保险固定支架的螺丝生锈严重，两人从杆上下来。侯栋波请示赵何勇后，决定用氧焊进行分段切割。随后侯栋波带司机张沁博去固县村接氧焊工，走之前告诉王新虎不要干活，在原地等待。10点半左右，固县变电站另一名值班人员张爱平来上班。此时，变电站内只有王军、张爱平和王新虎三人。王新虎说怕用氧焊切割时把电线破坏，看能不能用钢锯锯下来。三人来到站变前，王新虎戴好安全帽，系好安全带，踩着脚扣，右手拿着钢锯，从“门”型线杆西侧立杆上去，上杆后卸掉脚扣，将脚扣挂在跌落保险固定支架西面端头横杆上，用手扶着瓷瓶弯着腰从西往东挪到第一个瓷瓶和第二个瓷瓶中间的位置，坐下后将安全带挂到跌落保险支架上面的横杆上开始作业。作业过程中，王新虎说自己身体不舒服，王军听到后就让王新虎下来。王新虎取下安全帽扔给了王军，将安全带解下扔到了地上。站在南墙边的张爱平将安全带整理好放到了站变东边的电杆下。这时，值班室窗台上的电话铃响了，王军去接电话。就在王军接电话、张爱平放安全带的同时，张爱平就听见一声响，回头看见王新虎已掉下来趴在水泥地上，嘴角有血，就呼叫王军，王军拿着电话（可移动电话）跑到了站变前，看见王新虎趴在地上，就告诉电话另一头的赵何勇说，王新虎从杆上掉下来了。此时，侯栋波接上氧焊工正好回到了变电站院内。侯栋波下车，走到王新虎跟前，看到王新虎趴在地上一动不动，嘴边一滩血迹，遂拨打了120急救电话，过了一会，固县卫生院院长牛奔和副院长常飞到达现场，对王新虎进行检查，发现呼吸、脉搏、心率均无，右脚畸形，瞳孔已散大，确认王新虎已经死亡。

四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

1、人员伤亡情况

事故造成王新虎死亡。王新虎，男，1969年11月21日出生，汉族，高中学历，身份证号：140521196911214315，沁水县郑庄镇张峰村人，系沁水县水电公司苏庄供电所非全日制协议工。王新虎于2009年至2016年与沁水县水电公司签订非全日制用工协议，每年一签，协议期限自每年7月1日起至次年6月30日止。事故发生时，新的用工协议还未签订。

2、事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失72万元。

事故原因分析及事故性质
1、事故原因分析

（1）从王新虎所从事的工作分析

事故人员王新虎生前是沁水县水电公司非全日制协议工，岗位是苏庄供电所电工，事故当日所做工作为维修更换固县变电站跌落保险及固定架。此项工作属于高压作业，须取得国家能源局核发的《电工进网作业许可证》。

根据《国家电网公司电力安全工作规程变电部分》（Q\GDW1799.1-2013）《总则》中关于作业人员基本条件的要求：无妨碍工作的病症（体格检查每两年至少一次）；具备必要的电气betway必威官方网站 和业务技能，且按工作性质，熟悉本规程的相关部分，并经考试合格；各类作业人员应接受相应的安全生产教育和岗位技能培训，经考试合格上岗；作业人员对本规程应每年考试一次。因故间断电气工作连续三个月以上者，应重新学习本规程，并经考试合格后，方能恢复工作；新参加电气工作的人员、实习人员和临时参加劳动的人员（管理人员、非全日制用工等），经过安全betway必威官方网站 教育后，方可下现场参加指定的工作，并且不得单独工作。

调查显示，王新虎未取得《电工进网作业许可证》，未接受过体格检查，未参加过公司安全教育和培训，不具备必要的电气betway必威官方网站 和业务技能，故不能从事该项工作。

（2）从更换跌落保险工作分析

根据《国家电网公司电力安全工作规程变电部分》（Q\GDW1799.1-2013）《保证安全的组织措施》中关于工作票制度和工作监护制度的要求：在电气设备上的工作，应填用工作票；工作许可手续完成后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作。工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为；工作间断时，工作班人员应从工作现场撤出。间断后继续工作，若无工作负责人或专责监护人带领，作业人员不得进入工作地点 。

调查显示：本次作业未办理工作票，未明确工作负责人（监护人），未进行危险点告知，未明确安全措施。工作间断后，王新虎未撤离，在现场无工作负责人的情况下，再次登高作业。

（3）从作业监护人条件分析

根据《国家电网公司电力安全工作规程变电部分》（Q\GDW1799.1-2013）《保证安全的组织措施》中关于工作监护人要求：工作负责人（监护人）应是具有相关工作经验，熟悉设备情况和本规程，经工区（车间）书面批准的人员。工作负责人还应熟悉工作班成员的工作能力。

调查显示：本次作业赵何勇安排侯栋波、王新虎去更换固县变电站站变跌落保险及固定架，但赵何勇带领其他人去清理35KV树障，不参加这次工作，所以赵何勇不作为王新虎的监护人。

侯栋波作为苏庄供电所所长，是王新虎的直接领导，持有国家能源局核发的《电工进网作业许可证》，表明其具有相关工作经验，对设备情况和操作规程熟悉，并对王新虎工作能力熟悉。安排王新虎参与此次工作，可以认定侯栋波具备担任监护人的基本条件，但本次作业未办理工作票，未对监护人进行书面批准。

随着侯栋波出站，王新虎再次登高作业，现场只有王军和张爱平，虽两人均持有国家能源局核发的《电工进网作业许可证》，但二人都对王新虎的工作能力和执业资格情况不熟悉，所以认定王军和张爱平不具备担任监护人的基本条件。

（4）从事故过程分析

根据《国家电网公司电力安全工作规程变电部分》（Q\GDW1799.1-2013）《总则》的有关要求：任何人发现有违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业；高处作业人员在作业过程中，应随时检查安全带是否拴牢。高处作业人员在转移作业位置时不得失去安全保护。《沁水县水电公司工作职责管理规定》变电站安全管理制度第2条规定：当班人员应坚守岗位，认真执行操作规程，不违章操作，发现问题及时处理。

调查显示：王新虎在作业的过程中违反规程规定，将头上的安全帽摘掉扔下，再将安全带解开丢下，失去了安全保护。当王新虎扔下安全帽时，王军接住时并没有及时制止王新虎的这个违章行为。当王军去接值班室电话时，张爱平去捡王新虎丢在地面的安全带时，也没有及时制止王新虎的这个违章行为。可以认定王军、张爱平未履行制止职责。

2、事故原因认定

通过以上分析，得出如下事故原因认定：

（1）直接原因

王新虎在本次作业过程中，将安全帽扔下来，安全带解开丢下后，从跌落保险固定架上坠落至水泥地面，造成头颈部损伤伴胸部损伤死亡（县公安司法鉴定中心鉴定文书（沁）公鉴（法病）字[2017]035号），是此次事故的直接原因。

（2）间接原因

第一、沁水县水电公司对职工的安全生产培训教育和岗位技能培训不到位，职工安全意识淡薄，安全自保能力不足。

第二、本次作业违反规程规定，未办理工作票，未对作业环境分析判断，未明确作业许可工作时间和工作负责人（监护人）。

第三、水电公司对现场作业安全管理不到位，对特种作业要求不严，日常开展反“三违”整治工作不力，流于形式。

第四、水电公司对特种作业岗位人员配置不合理，管理不到位，未对从业人员进行职业健康体检。

第五、侯栋波为本次作业的负责人，未严格履行工作负责人职责，未对王新虎进行危险告知，明确安全措施。

第六、现场作业时，王军、张爱平为作业现场人员，未及时制止纠正王新虎的违章行为。

3、事故性质

    这是一起由于沁水县水电公司管理组织不到位，未进行工作现场风险分析、未制定安全措施、王新虎未取得《电工进网许可证》的情况下违章作业，从跌落保险固定架上坠落至水泥地面造成死亡的高处坠落伤害生产安全责任事故。

六、对相关责任人和责任单位的处理意见

1、对死者王新虎的处理意见

死者王新虎，男，48岁，汉族，沁水县水电公司苏庄供电所非全日制协议工（2017年6月30日协议到期）。事故当日所做工作属于高压作业，须取得国家能源局核发的《电工进网作业许可证》，王新虎未取得该证。王新虎在作业过程中，将安全帽扔下，安全带解开丢下，从而导致从跌落保险固定架上坠落至水泥地面，造成事故发生，对这起事故的发生负直接责任，鉴于王新虎在事故中已经死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条第五项之规定，不再追究王新虎的刑事责任。

2、对事故单位相关责任人的处理意见

李培智，男，现年49岁，中共党员，现任沁水县水电公司经理。作为公司主要负责人，对本单位安全生产规章制度不完善；作业人员不能严格按照管理制度、操作规程进行作业；职工的安全生产培训教育和岗位技能培训不到位，安全意识淡薄、安全自保能力不足；公司特种作业岗位人员配置不合理、管理不到位等情况未能及时采取措施进行整改落实，对事故发生负主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条之规定，建议给予其严重警告处分。

陈 刚，男，现年40岁，现任沁水县水电公司副经理，分管安全工作。作为公司分管生产安全的副经理、安全员，对于公司存在的不落实工作票制度、农村电工无证从事高压作业等违章行为没有制止和纠正，对事故发生负重要责任。建议由沁水县水务局根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予其行政记过处分。

赵何勇，男，现年45岁，现任沁水县水电公司生产科科长、安全员。作为公司生产科科长、安全员，负责公司的生产、安全工作，对于公司在工作中不落实工作票制度、农村电工无证从事高压作业等违章行为没有制止和纠正，对事故发生负重要责任。建议由沁水县水电公司根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予其行政记过处分。

侯栋波，男，现年32岁，现任沁水县水电公司苏庄供电所所长。作为苏庄供电所所长，在生产作业中不落实工作票制度，指挥农村电工无证从事高压作业，作业中未指定监护人，对事故发生负主要责任。建议由沁水县水电公司根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予其行政记过处分。

王 军，男，现年35岁，中共党员，沁水县水电公司固县变电站职工。作为固县变电站工作人员，对王新虎违章作业的行为，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》和《沁水县水电公司工作职责管理规定》的要求予以及时制止纠正。建议由沁水县水电公司对其予以批评教育。

张爱平，男，现年55岁，沁水县水电公司固县变电站职工。作为固县变电站工作人员，对王新虎违章作业的行为，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》和《沁水县水电公司工作职责管理规定》的要求予以及时制止纠正。建议由沁水县水电公司对其予以批评教育。

3、对监管部门相关人员的处理意见

杨永刚，男，现年44岁，中共党员，现任沁水县水务局水电水产科科长，负责水利系统安全生产监管工作。作为负责水利系统安全生产监管的直接责任人员，在安全生产监督检查过程中，未认真履行职责，安全检查不到位，对该次事故发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予其行政警告处分。

杨增强，男。现年53岁，中共党员，现任沁水县水务局副局长，分管安全生产工作。作为分管安全生产的局领导，对安全检查工作安排不具体、不细致，在安全生产监督检查过程中，未认真履行职责，对该次事故发生负有主要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条规定，建议县水务局党组对其进行诫勉谈话。

4、对事故发生单位的处理意见

沁水县水电公司对安全生产工作重视程度不够，安全生产主体责任落实不到位，公司安全生产规章制度不健全，安全工作措施存在较大差距，人员培训不过实，开展 “反三违”整治工作流于形式，不能按照电力必威体育官方网站 的规范标准组织作业，造成发生从业人员无证作业、高处坠落的人员伤亡生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对沁水县水电公司处二十万元罚款。

七、采取的防范措施

1、沁水县水电公司要严格落实安全主体责任，强化安全工作。要建立健全本单位安全生产责任制，要完善岗位责任体系，细化工作责任，从确保生产安全运行的角度出发，重新建立和调整明晰、科学、合理的现场劳动组织机构，做到分工明确，各司其职，从机制上保证责权明确，确保安全责任落到实处。要落实公司经理是安全生产工作第一责任人职责，组织制定和完善本必威体育官方网站 各项安全规章制度和岗位操作规程，保证本单位安全投入，并保证各项制度在工作中得到落实。

2、要加强对从业人员的培训教育，让从业人员充分了解自己从事高危必威体育官方网站 的危险危害性，全面提升从业人员的风险意识和安全意识。要制定并实施本单位从业人员安全生产教育和培训计划，组织从业人员认真学习《国家电网公司电力安全工作规程》、《沁水县水电公司工作职责管理规定》等规程规定，并监督从业人员在作业过程中认真执行。要严格执行现场勘查制度、工作票制度、工作许可制度、工作监护制度、工作间断制度、工作终结和恢复送电等相关制度。要坚持作业前的班前会，做好作业环境、工器具安全性能检查，发现问题及时排除，确保作业安全。要严格落实持证上岗制度，特别是生产一线作业人员必须经过必威体育官方网站 培训并取得执业资格方可上岗，坚决杜绝无证上岗、无证作业的违法行为。

3、要建立健全隐患排查治理制度，扎实开展隐患治理工作。要树立隐患就事故的观念，把生产安全隐患排查治理工作摆在更加突出的位置。要形成一线班组周查、生产部门月查、公司领导季查的工作机制，按照隐患治理“五落实”的要求紧盯隐患治理。要建立隐患排查治理台帐，对隐患整改情况做到底清数明，确保安全隐患治理到位。

4、要持续开展“反三违”专项整治工作，把“反三违”专项整治作为确保公司安全生产的经常性工作抓紧抓细抓实。要建立“反三违”工作机制，加强职工思想教育，强化安全意识，让职工熟练掌握自身岗位和其他作业规程，在作业过程中照章办事，按规作业，自觉抵制违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的不安全行为。

5、要进一步加强对作业工具的使用、保养、维护的日常管理，监督职工严格按工具使用维护说明书的要求在工作中正确有效使用工具，确保作业安全。

6、要重视和强化职业健康工作。公司要关心关爱一线职工，应对职工按照《国家电网公司电力安全工作规程》要求进行职业健康体检。特别是对一线员工要按照《职业病防治法》、《防暑降温措施管理办法》、《国家安全监管总局办公厅关于做好2017年夏季防暑降温工作的通知》要求，制定相应的防暑降温措施和安全防护措施，保障一线职工的生命安全。

7、沁水县水务局要加大监管力度，积极履行监管职责，经常性开展安全生产大检查和“反三违”专项行动，对检查出的安全问题要不折不扣地督促企业限期整改，对拒不整改、借故推诿的行为要按照“四铁”要求进行查处，决不手软。