2016年8月1日上午9时20分左右，泰州金戈钢结构工程有限公司在安装泰州市海陵区重型帆布厂钢结构厂房过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元人民币。

　　依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2016年8月1日，泰州市安监局成立由市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局、海陵区安监局等部门组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故有关单位情况

　　1.泰州金戈钢结构工程有限公司，公司类型：有限责任公司，经营范围：钢结构制造、安装、销售，彩钢瓦、彩钢夹芯板制作、销售。

　　2.泰州市海陵区重型帆布厂（以下简称：重型帆布厂），，经营范围：维棉帆布及制品、绳、网、带制造、加工、自销。

　　（二）工程概况

　　2016年4月，重型帆布厂拟在厂区东西两侧各新建1幢钢结构框架厂房，每幢厂房东西方向长约30米，南北方向宽约18米，三层，檐口高约12米，中间局部高约13米，建筑面积约933㎡。该厂房未办理建筑施工许可证。

　　2016年6月20日，重型帆布厂经理窦逢春将2幢厂房建设总包给李郭兰个人，双方签订《建筑工程施工合同》，总造价为203.6万元人民币。

　　李郭兰承接工程后将制作钢结构分包给金戈公司，双方签订《钢结构制作合同》；将钢结构安装分包给陈爱清，陈爱清以金戈公司名义与李郭兰签订《钢结构安装合同》；将土建分包给肖春明，未签书面合同。

　　2016年7月27日，陈爱清组织人员进场安装钢结构。至事故发生时，西侧厂房已完成大梁固定安装，东侧厂房未动工。

　　（三）工程监管情况

　　2016年7月28日，苏陈镇集镇办工作人员检查发现重型帆布厂钢结构厂房无证施工并现场制止，苏陈镇集镇办副主任卢良意在接到工作人员重型帆布厂无证施工行为报告后，未报请海陵区城管局驻苏陈中队对重型帆布厂无证施工行为依法采取强制措施。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年8月1日上午5时左右，陈爱清雇佣的安装工朱金涛、周以祥2人在距离地面12米左右的大梁上开始安装屋面檩条。9时20分左右，在檩条安装结束后，朱金涛从东侧的天沟（天沟板为2mm厚的镀锌板，未焊接固定）向北行走，到地面取电焊机，因天沟板侧翻，朱金涛随同天沟板坠落至地面。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打了120，将朱金涛送往泰州市人民医院南院抢救。上午10时左右，朱金涛经抢救无效死亡。

　　（三）人员伤亡及直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况

　　事故造成1名施工人员死亡。

　　2.事故造成的直接经济损失

　　事故造成直接经济损失85万元人民币。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　朱金涛违章作业，从未固定的天沟板上行走，不慎坠落。

　　2.间接原因

　　（1）施工现场安全防护不到位

　　陈爱清未在施工现场采取搭设临边操作平台、安全挑网等安全防护措施。

　　（2）安全教育培训不到位

　　陈爱清未组织对施工人员进行安全教育培训，提高施工人员安全操作技能和自我安全保护意识。

　　（3）施工现场安全管理不到位

　　①金戈公司允许别人以本公司名义承揽工程，未按规定对施工现场实施安全管理；

　　②重型帆布厂将钢结构厂房工程发包给不具备资质的个人，未委托监理单位对施工现场实施安全管理；

　　③陈爱清借资质承接工程，未安排专人在施工现场进行管理；

　　④李郭兰无资质承接工程，作为工程总承包方，未安排专人对施工现场实施安全管理。

　　（4）政府部门监管不到位

　　苏陈镇集镇办负责人卢良意得知重型帆布厂无证施工行为后，未能采取有效措施制止。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，泰州金戈钢结构工程有限公司泰州市海陵区重型帆布厂钢结构厂房“8.1”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）事故责任单位及处理建议

　　1、金戈公司，允许别人以本公司名义承揽工程，未对施工现场实施管理，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对金戈公司处以罚款。

　　2、重型帆布厂，将钢结构厂房工程发包给不具备资质的个人，对施工现场不实施安全管理，对此次事故发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对重型帆布厂处以罚款。

　　对重型帆布厂无证施工的违法建设行为，建议由泰州市住建部门对其进行处理。

　　（二）事故责任人及处理建议

　　1.朱金涛，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。

　　2.陈爱清，借资质承揽工程，安全管理不到位，未在施工现场采取搭设临边操作平台、安全挑网等安全防护措施，对此次事故的发生负有责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　3.李郭兰，无资质承揽工程，未对施工现场实施安全管理，建议由重型帆布厂按照双方协议处理。

　　（三）建议给予问责人员（1人）

　　卢良意，中共党员，苏陈镇集镇办副主任，负责集镇办日常工作，未能采取有效措施制止重型帆布厂非法建设行为，建议按照干部管理权限，由海陵区相关部门处理。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　1.金戈公司应从这起事故中吸取深刻的教训，杜绝无资质单位或者个人借用本单位资质承揽工程；加强对施工现场的管理，及时发现并消除施工安全隐患，确保安全生产。

　　2.苏陈镇人民政府应从这起事故中吸取深刻的教训，加强辖区内在建工程安全管理，加大打非治违专项治理行动力度，发现非法建设工程及时提请相关部门进行处理。

　　4.海陵区住建部门应从这起事故中吸取深刻的教训，加强对钢结构施工现场的安全监管，督促施工单位做好现场的安全防护；加大对钢结构施工现场的安全检查频次，及时发现事故隐患，确保安全生产。