一、事故经过

某供电分公司110kV 变电站刚完成了新10kV 高压室10kV 高压柜改造工作，12 月1 日8 点30 分，检修班到该站办理了工作任务为“拆除旧高压室设备”的变电站第一种工作票，计划工作时间为12 月1 日9 时～12 月2 日17 时30 分。12 月1 日9 时，经调度同意，运行人员将1 号主变压器由运行状态转换为检修状态，办理完成工作许可开工手续后，检修班成员进入旧高压室对设备进行拆除工作。

12 月2 日，变电站站长利用1 号主变压器停电的机会，安排当班两名值班员对1 号主变压器101 断路器及电流互感器进行刷相色油漆工作。10 时12 分，经调度同意进行1 号主变压器101 断路器由冷备用状态转换为检修状态的操作，由站长进行监护，其中一名副值班员在101 断路器母线侧隔离开关靠断路器侧补充装设了一组15 号地线，并在1 号主变压器101 断路器及电流互感器四周装设安全围栏，悬挂了“止步，高压危险”标示牌，工作地点悬挂了“在此工作”标示牌。10 时30 分，两名副值班员开始进行刷漆工作；11 时30 分，完成了1号主变压器101 断路器A、C 相刷相色油漆的工作，剩余B 相未刷。之后站长让两名副值班员休息。

14 时53 分，站长准备自己完成1 号主变压器101 断路器B 相刷漆工作，在没考虑安全问题、没人监护的情况下，误入旁边运行中的110kV 121 断路器间隔，不核对设备名称编号，就爬上121 断路器B 相横梁，导致B 相绝缘子中间法兰放电，被电弧灼伤，安全帽帽带被烧断，并且从2.45m 高的断路器横梁上坠落到地面，造成脑颅骨骨折重伤事故，同时造成110kVⅠ段母线母差保护动作，110kVⅠ段母线失压事故。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）变电站值班人员进行刷漆工作时没有严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度，没有明确工作负责人和监护人及相关职责，安全措施不完善，严重违反安全工作规程规定，在无人监护下，不核对设备名称编号走错间隔，是导致事故的直接原因。

（2）变电站站长麻痹大意，安全意识淡薄，自我保护意识差，在工作间断后再次复工前，没有重新对安全措施进行检查和确认，没有认真核对设备名称编号和位置，并在没有监护人监护的情况下，越过安全围栏错误地登上带电设备进行工作，是事故的主要原因。

（3）作业现场的技改、检修项目和运行区域的隔离围栏不清晰、布置不规范，安全警示牌等措施不完善。

（4）事故暴露出该变电站贯彻落实安全生产工作力度不足，安全生产基础不牢等问题，班组存在执行力层层衰减、有章不循、有规不依的现象。同时暴露出作业生产现场与施工作业区域隔离措施不足，作业现场混乱，围栏标识不规范，员工的自我保护意识和防护意识不足等问题。

三、防范措施

（1）运行人员在进行设备刷漆工作时，必须严格执行工作票制度，必须履行工作许可手续、工作监护制度，明确工作监护人、工作负责人、工作班成员的职责，开工前要做好危险点预控措施。

（2）工作间断后继续工作，必须按照规程规定执行工作间断制度，重新开始工作前，工作监护人应对工作现场的安全措施进行再次核对，若无工作负责人或专责监护人的带领，作业人员不得进入工作地点。在高压设备上工作，至少由两人进行，其中一人做好监护工作。

（3）加强变电站安全管理工作，加大安全宣传教育力度，提高运行人员的安全工作思想意识。

四、经验教训

要深刻认真吸取事故教训，当前正处于施工、检修、技改工作高峰期，基建施工和生产运行维护等工作任务十分繁重，不安全因素较多、较复杂。因此，要注重安全工作，注重监督基层单位和班组安全措施执行情况。全面开展人身安全专项整治活动，重点检查安全工作薄弱环节，堵塞安全漏洞，认真进行整改工作，落实相应的防范措施，明确相关的工作票办理制度和规定。加大作业现场的检查和安全监督力度，各级领导和管理干部要经常深入一线班组，检查督促、指导班组安全生产工作，努力提高员工的安全作业意识和班组安全管理水平，防止同类事故的再次发生。