一、事故经过

2005年12月8日上午，因气温低，某电厂铁路卸煤机变速箱齿轮油黏度大，不能开动。工作人员将变速箱地脚螺栓、电动机与变速箱联轴器（输入端联轴器）螺母拆下，螺杆部分退出，电磁抱闸拆除，变速箱输出端联轴器为活联结未拆除。由于吊车起吊不便，改用对变速箱用蒸汽加热放油。在加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，变速箱移位，切断电动机与联轴器未抽出的螺栓，从9.45m高处落下，将旁边工作的燃料运行部检修班员工王××刮下，王××身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。

二、原因分析

直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，拆除了地脚螺栓和电磁抱闸，却未采取相应的防范措施，作业人员也未扎安全带。

当变速箱转动移位时，将在变速箱主体支架上工作的王××刮落。

三、暴露出的问题

（1）作业危害分析不全面，在工作中，工作负责人未落实“两票三制”的相关规定，没有对工作班成员进行危险点告知。

（2）电厂反习惯性违章工作未取得实效，工作人员对习惯性违章行为已经产生了麻痹心理，在高空作业不悬挂安全带也无人制止。

（3）现场管理混乱，没有采取安全措施，对工作中可能出现的危险没有进行事故预想，未做好应对措施。

四、防范措施

（1）加强安全第一的思想教育，提高员工安全意识，严格执 行有关规程，作业前要认真分析危险点和事故预想，制定安全措施。

（2）认真开展安全学习，学习内容要有针对性，对事故案例要用“四不放过”的原则分析讨论，总结经验教训，制定措施。

（3）高空作业必须系好安全带。