2019年8月22日7时11分左右，位于当涂县太白镇工业园区的马鞍山市鑫龙特钢有限公司（以下简称鑫龙特钢公司）旧仓库改造项目施工过程中发生一起一般高处坠落事故，造成1名作业人员死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，县委、县政府领导高度重视，分别作出重要批示，要求县安委办立即组织查明原因，吸取教训，依法处理。县应急管理局接到事故报告后迅速赶赴事故现场进行处置，初步了解事故情况，督促属地太白镇政府和事故有关单位妥善做好现场管理和善后维稳工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，经县政府批准，8月26日，成立了由县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县住建局、县人社局、县总工会和太白镇政府等单位人员参加的马鞍山市鑫龙特钢有限公司“8·22”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实县委、县政府领导批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问有关当事人，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故相关企业和相关人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位和人员基本情况

1.鑫龙特钢公司，位于安徽省马鞍山市当涂县太白镇太白工业园，成立日期为2000年12月28日，统一社会信用代码91340521726328363R，注册资本壹仟万圆整，公司现有职工125人，法定代表人高欣；公司经营范围：来料加工、铸钢产品、锻件、销售钢锭、钢材、机电设备（不含汽车）、耐火材料、炉料（不含煤炭）。

2.马鞍山市华欣建设有限公司（以下简称华欣建设公司），位于安徽省马鞍山市当涂经济开发区马鞍山市龙江物流有限公司内，成立日期为2009年2月9日，统一社会信用代码91340521684951746G，注册资本伍仟零伍拾捌万圆整，公司现有职工17人，法定代表人戴国友；公司经营范围：建筑工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程等。建筑施工安全生产许可证有效期至2022年12月22日。

3.陶训龙，死者，男，56岁，当涂经济开发区新桥村人，系张圣贵临时雇用的施工人员，从事瓦工必威体育官方网站 ，经查，陶训龙无高处作业操作证。

4.林世银，男，63岁，当涂县太白镇人，系张圣贵临时雇用的施工人员，从事木工必威体育官方网站 ，经查，林世银无高处作业操作证。

5.戴国友，男，50岁，当涂县太白镇人，华欣建设公司法定代表人、董事长。

6.张圣贵，男，55岁，当涂县太白镇人，华欣公司承揽鑫龙特钢废钢仓库工程项目负责人、项目安全员代表，经查，张圣贵无安全管理人员资格证。

7.崔北伦，男，34岁，蚌埠市怀远县人，鑫龙特钢公司常务副总、主要负责人。

8.吴纯洪，男，49岁，江苏省江阴市人，鑫龙特钢公司安环部部长、安全管理员。

（二）事故项目及合同情况

鑫龙特钢公司为改造厂区内废钢仓库，经多方询价后选定华欣建设公司。2019年7月11日，华欣建设公司法定代表人戴国友委托张圣贵为代理人，负责鑫龙特钢公司废钢仓库工程项目有关的施工、合同签订和其它事宜的商谈，委托期限15天。7月12日，鑫龙特钢公司与华欣建设公司就废钢仓库工程签订《承揽合同》，明确了施工时间、双方责任等事宜，并确定了华欣建设公司项目负责人及项目安全员代表为张圣贵，工程总造价为247万元。8月15日，鑫龙特钢公司与华欣建设公司项目负责人张圣贵就废钢车间改造项目（经调查，该项目为废钢仓库工程）签订了《补充协议》，对承台结构、采光带材质和废钢仓库拆除和物料回收等进行了补充。8月18日，鑫龙特钢公司与华欣建设公司签订了《建筑施工安全协议》，约定工程名称为废钢库改造，施工期限为2019年8月15日至10月15日，承包形式为总体承包（包括拆除）。

（三）事故现场概况

事故发生地点位于鑫龙特钢公司废钢仓库与生产车间之间防风墙钢制横梁上，与北侧的行车轨道距离约1.2米，距离地面高度约10米，横梁上有待拆除的防风彩钢瓦。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2019年8月22日6时30分左右，陶训龙、林世银等人进场作业，继续拆除鑫龙特钢废钢仓库钢与生产车间之间固定在钢制横梁和三角铁上的防风彩钢瓦。7时左右，陶训龙穿带好安全帽、安全带后从生产车间东侧行车楼梯爬上防风墙钢制横梁，沿横梁向北移动，移动到作业点时将安全带挂钩悬挂在防风墙的角铁上。7时11分左右，林世银在穿戴安全带时，突然听到陶训龙因触电的呼救声，抬头看到陶训龙被安全带挂住悬挂在半空，瞬间，安全带挂钩从防风墙角铁上脱落，陶训龙从约10米高处坠落地面。陶训龙坠地后，附近工人迅速拨打当涂县120急救电话，约15分钟后120救护车赶到现场，急救医师对陶训龙生命体征进行检查后，宣布陶训龙死亡。

（二）事故善后处理情况

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、太白镇等单位立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至县政府和市应急管理局。

2019年9月6日，张圣贵等人与死者家属签订了赔偿《协议书》，一次性赔偿死者家属共计110万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

三、事故原因和性质

为查明触电原因，事故调查组邀请了当涂县国家电网太白供电所的相关工作人员对作业现场出现的导电现象进行了现场检测，检测结果为事故发生点的钢制横梁及三角铁没有导电现象，但不排除陶训龙在作业时，被拆除的彩钢瓦因摆动与带电行车轨道触碰而导致短暂导电的可能性；经过现场物证勘验，陶训龙所系安全带未发生断裂，根据现场人员询问笔录、尸检、死亡医学证明书等情况，调查组认为，陶训龙可能因遭受电击，身体在横梁上站立不稳，被安全带挂住悬吊在半空，在安全带挂点固定不牢的情况下，安全带钩脱落，坠落地面导致死亡，死亡原因为高处坠落。综合调查询问、物证、尸检、死亡医学证明、现场勘验等情况，事故调查组认为，事故的直接原因和间接原因如下：

（一）直接原因

陶训龙安全意识淡薄，违章作业，在安全防护措施不到位的情况下，盲目作业。

（二）间接原因

1.华欣建设公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，施工现场无安全管理人员，施工现场未采取有效的安全防护措施，未组织施工人员进行相应安全培训教育和技术交底。

2.项目负责人张圣贵对作业现场安全管理不到位，在施工方案未经建设单位审核的情况下擅自开工，施工现场未采取有效的安全防护措施，未依法取得安全管理人员资格证，未能及时发现并制止施工人员违章作业行为。

3.鑫龙特钢公司安全管理不到位，未对施工方案进行审核，未核查施工组织单位安全员安全管理资格证，未核查施工人员高处作业操作证，允许废钢仓库工程开工，开工后未告知施工人员作业现场安全风险点，未在带电行车轨道附近安装警示标志。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析和处理建议

1.死者陶训龙安全意识淡薄，在无安全防护措施保障的情况下违章冒险作业。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.华欣建设公司作为项目承包单位，未严格落实安全生产主体责任，未将施工方案提交给建设单位鑫龙特钢公司审核，委托不具备安全生产条件和相应资质的张圣贵担任此项目负责人和安全管理人员，项目开工时，未采取有效的安全防护措施，未对施工人员进行安全培训，未向鑫龙特钢公司详细了解作业现场安全风险点并告知施工人员，未定期进行安全检查。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定对其进行处罚，建议由县建筑施工领域行政主管部门（县住建局）依据建筑施工领域有关法律法规予以相应处理。

3.华欣建设公司主要负责人戴国友，委托不具备安全生产条件和相应资质的张圣贵担任项目负责人和安全管理人员，督促指导安全生产工作不力。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项规定对其进行处罚。

4.华欣建设公司项目负责人张圣贵，明知自身不具备安全管理资格，承担项目安全管理人员；在施工方案未经鑫龙特钢公司审核的情况下，冒险开工作业；开工前未对施工人员进行安全培训，未告知施工人员作业现场安全风险点；现场安全检查不到位，未能及时发现施工人员冒险作业。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定对其进行处罚。

5.鑫龙特钢公司常务副总崔北伦，作为鑫龙特钢公司主要负责人，未组织本公司对外包项目承包单位的安全生产统一协调、管理。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款规定对其进行处罚。

6.鑫龙特钢公司安全管理人员吴纯洪，在未对施工方案进行审核的情况下，允许废钢仓库工程相关工人进场施工。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

1.事故各相关单位要深刻总结吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，狠抓事故预防基础工作，充分认识到建筑施工必威体育官方网站 领域的高风险性和复杂性，杜绝麻痹思想和侥幸心理，确保安全生产。

2.建设单位要按照规范要求与承包单位依法订立符合实际情况的书面合同和安全管理协议，明确双方的权利和义务，确定双方安全管理职责，特别要加强外包工程施工方案审核和作业现场安全管理，严格安全检查和进场人员资质核查。

3.华欣建设公司要严格落实安全生产主体责任，切实履行工程总承包职责，健全安全生产规章制度，严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）等国家有关建设施工及项目工程管理标准规范，科学制定施工组织设计和安全技术措施并严格审批把关。

4.属地和必威体育官方网站 主管部门要加大安全隐患排查力度，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，紧盯事故易发地点和重点必威体育官方网站 领域，深入分析研判安全生产面临的严峻形势和潜在的各类安全风险隐患，要全面督促企业落实安全主体责任，切实做到隐患排查整改“五落实”，确保各类生产安全。